Doenças ou lesões preexistentes

O que se entende por doenças ou lesões preexistentes?
São as doenças ou lesões que o beneficiário do plano de saúde tinha conhecimento no momento da assinatura do contrato. Se você possuía uma doença ou lesão que já existia antes da contratação do plano, porém não tinha conhecimento desse fato, ela não poderá ser considerada como doença ou lesão preexistente.

Posso ser impedido de contratar um plano pelo fato de já possuir alguma doença ou lesão?
Não. A Lei dos Planos e Seguros de Saúde garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Quando você for portador de doença ou lesão preexistente, poderá sofrer restrição ao uso do plano durante o prazo máximo de 24 meses, porém, somente para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia (UTI e similares) relacionados à doença declarada. Ao preencher sua declaração de saúde, sempre informe as doenças ou lesões de que saiba ser portador.

Em que momento devo avisar a operadora de plano de saúde sobre alguma doença ou lesão preexistente?
Apenas no momento da contratação do plano, ao preencher a Declaração de Saúde. Não permita que nenhuma outra pessoa preencha essa declaração por você, salvo impossibilidade, de modo a evitar que as informações não estejam de acordo com seu verdadeiro estado de saúde.

O que é a declaração de saúde e qual o seu objetivo?
Trata-se de um questionário que deve ser preenchido no ato da contratação do plano. Nele, você deve informar as doenças ou lesões de que tenha conhecimento naquele momento.

A Declaração de Saúde tem por objetivo solicitar ao beneficiário informações a respeito de seu estado de saúde e de possíveis doenças ou lesões que saiba ser portador ou sofredor e tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual ao plano de saúde, para que a operadora saiba e possa, caso seja do seu interesse, oferecer cobertura parcial temporária (CPT). Não podem ser utilizadas neste formulário perguntas sobre hábitos de vida, fatores de risco, sintomas e tampouco sobre o uso de medicamentos.

O que devo fazer se eu tiver dúvidas no preenchimento da declaração de saúde?
Você poderá ser orientado, sem custos, por um médico indicado pela operadora do plano de saúde, ou poderá  – o que é mais indicado – escolher um profissional da sua confiança. Nesse último caso, você deverá arcar diretamente com os custos dessa orientação.

O que pode acontecer se eu omitir alguma informação sobre doenças ou lesões preexistentes na declaração de saúde?
A omissão de informações sobre doenças ou lesões preexistentes pode ser considerada fraude e levar à suspensão ou à rescisão do contrato, mas isso apenas pode ocorrer após o julgamento de processo administrativo pela ANS aberto a pedido da operadora. Enquanto o processo administrativo estiver em análise, os atendimentos pelo plano não poderão ser suspensos ou cancelados. Se a fraude for confirmada pela ANS, além da suspensão ou rescisão do plano, você poderá ser obrigado a reembolsar à operadora todos os gastos com a doença ou lesão preexistente.

Posso ser obrigado pela operadora do plano a realizar algum exame antes da contratação?
Sim. O interessado em contratar um plano de saúde poderá ser submetido à perícia ou a exame para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente. Se realizado esse procedimento, a operadora não poderá alegar qualquer omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente na declaração de saúde.

A operadora do plano de saúde pode restringir o atendimento caso eu declare ser portador de doença ou lesão preexistente?
Nos contratos antigos é muito comum o plano se recusar a cobrir despesas relativas a doenças ou lesões preexistentes, prática que tem sido condenada pelo Poder Judiciário. Nos contratos novos, a Lei dos Planos de Saúde admite que se estabeleça um período de carência não superior a 24 meses para cobertura de procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente. Após esse período, o beneficiário passa a gozar de cobertura integral.

Quais coberturas poderão ser limitadas enquanto eu estiver no período de carência para doença ou lesão preexistente?
Não serão cobertos pelo plano de saúde procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade e leitos de alta tecnologia relacionados apenas às doenças ou lesões preexistentes que tenham sido declaradas no momento da contratação do plano. Portanto, quando não tiverem sua causa relacionada à doença ou lesão preexistente, os procedimentos deverão ser cobertos pelo plano de saúde, respeitados os demais tipos de carência.

Existe alguma forma de contratar um plano de saúde sem a necessidade de cumprir o período de carência para doença ou lesão preexistente?
Sim. A empresa que vende o plano de saúde pode sugerir um agravo na mensalidade. Agravo significa um acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser portador de doenças ou lesões preexistentes para que ele tenha direito integral à cobertura, mesmo para os atendimentos relacionados a essas doenças ou lesões. Os valores do agravo serão estabelecidos por livre negociação entre a operadora e o consumidor, e esse tema deverá constar em termo aditivo contratual específico.

Se meu plano for coletivo, eu também preciso cumprir o período de carência para doenças ou lesões preexistentes?
Nem sempre. Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes, não poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária.