Hormonioterapia para câncer de próstata

A terapia hormonal, também denominada terapia de privação de andrógeno tem o objetivo de reduzir o nível dos hormônios masculinos (andrógenos) no corpo ou impedi-los de estimular o crescimento das células do câncer de próstata

Os principais andrógenos são a testosterona e a diidrotestosterona (DHT). A maioria dos andrógenos do corpo são produzidos pelos testículos, mas as glândulas suprarrenais, também produzem uma pequena quantidade. Os andrógenos estimulam as células do câncer de próstata a crescerem. Reduzir os níveis de andrógenos ou impedi-los de atuar nas células cancerígenas da próstata muitas vezes faz com que os tumores diminuam de tamanho ou cresçam mais lentamente por um tempo. No entanto, apenas a hormonioterapia não cura o câncer de próstata.

A hormonioterapia pode ser usada nas seguintes situações:

• Junto com a radioterapia como tratamento inicial, se o tumor que está ainda em desenvolvimento dentro ou ao redor próstata, ou se apresenta risco de recidiva após o tratamento.
• Antes da radioterapia para tentar reduzir o tamanho do tumor e tornar o tratamento mais eficaz.
• Se o câncer não foi totalmente retirado ou recidivou após a cirurgia ou radioterapia.
• Se o paciente não pode realizar cirurgia ou radioterapia, ou se a doença não pode ser curada por estes procedimentos, pois o câncer já se disseminou além da próstata.

Tratamentos para diminuir os níveis de andrógenos

Alguns tratamentos hormonais utilizam cirurgia ou medicamentos para diminuir os níveis de andrógenos produzidos pelos testículos.

• Orquiectomia (Castração cirúrgica). Consiste na remoção cirúrgica de ambos os testículos. Embora seja um procedimento cirúrgico, seu principal efeito é hormonal. Nesse procedimento são retirados os testículos, onde são produzidos a maioria dos andrógenos (testosterona e DHT). Isso faz com que a maioria dos cânceres de próstata pare de crescer ou encolher por um tempo. É provavelmente a forma mais barata e simples de hormonioterapia. Mas, diferentemente de outros tratamentos, ela é permanente e muitos homens têm dificuldade em aceitar a remoção de seus testículos. Alguns homens submetidos a essa cirurgia se preocupam com a aparência após o procedimento. Se desejado, testículos artificiais que se parecem muito com os normais podem ser inseridos no escroto. 
• Agonistas do LHRH (Castração química). Essa terapia consiste na administração de uma droga denominada agonista do receptor do hormônio liberador do hormônio luteinizante, o que leva a uma queda no nível de testosterona. Os análogos do LHRH são injetados ou colocados em pequenos implantes sob a pele. Dependendo do medicamento utilizado, podem ser administrados mensalmente ou semestralmente. Os análogos de LHRH disponíveis incluem leuprolide, goserelina e triptorrelina.
• Antagonista da LHRH. Os antagonistas de LHRH podem ser usados no tratamento do câncer de próstata avançado. Eles funcionam de maneira um pouco diferente dos agonistas do LHRH, mas reduzem os níveis de testosterona mais rapidamente e não causam exacerbação tumoral como os agonistas do LHRH. O tratamento com esses medicamentos também pode ser considerado uma forma de castração médica. Os medicamentos usados são o degarelix (administrado como uma injeção sob a pele, uma vez por mês) e o relugolix (administrado por via oral, uma vez ao dia).

Possíveis efeitos colaterais. Orquiectomia e agonistas e antagonistas do LHRH podem provocar efeitos colaterais semelhantes em função das alterações nos níveis de hormônios. Esses efeitos podem incluir diminuição ou ausência da libido, disfunção erétil (Impotência), diminuição dos testículos e do pênis, ondas de calor, sensibilidade e crescimento do tecido mamário, osteoporose, anemia, diminuição da agilidade mental, perda de massa muscular, ganho de peso, fadiga, aumento do colesterol e depressão.

Algumas pesquisas sugeriram que o risco de hipertensão arterial, diabetes, acidentes vasculares cerebrais, infarto e até morte por doença cardíaca é maior em homens tratados com hormonioterapia, embora nem todos os estudos concordem com isso.

Muitos dos efeitos colaterais da hormonioterapia podem ser evitados ou tratados, por exemplo:

1. Ondas de calor podem ser tratadas com determinados antidepressivos ou outros medicamentos.
2. Radioterapia das mamas pode prevenir a hipertrofia, mas não é eficaz quando o aumento já ocorreu.
3. Vários medicamentos estão disponíveis para prevenir e tratar a osteoporose.
4. A depressão pode ser tratada com antidepressivos e/ou psicoterapia. 
5. Exercícios ajudam a reduzir os efeitos colaterais, como fadiga, ganho de peso e a perda de massa óssea e muscular.

Existe uma crescente preocupação de que a hormonioterapia no câncer de próstata possa provocar problemas de concentração ou memória. Esses problemas raramente são importantes e, na maioria das vezes, afetam apenas alguns tipos de memória. Mais estudos estão em andamento.

Medicamentos para diminuir o nível de andrógenos de outras partes do corpo

Os agonistas e antagonistas do LHRH impedem os testículos de produzir andrógenos, mas células de outras partes do corpo, como as glândulas suprarrenais e as próprias células cancerígenas, ainda produzem hormônios masculinos, que estimulam o crescimento do câncer. Alguns medicamentos podem bloquear a formação de andrógenos produzidos por essas células.

• Abiraterona. Esse medicamento bloqueia uma enzima (proteína) denominada CYP17, que impede que essas células produzam andrógenos. É utilizado em homens com câncer de próstata avançado de alto risco (pontuação de Gleason alta, disseminação para os ossos ou outros órgãos) e resistente a castração (tumor em ainda está crescendo, apesar dos baixos níveis de testosterona do agonista da LHRH, antagonista da LHRH ou orquiectomia). É administrado por via oral, diariamente. Isso não impede que os testículos produzam testosterona; portanto, homens que não fizeram orquiectomia precisam continuar o tratamento com um agonista ou antagonista da LHRH. Como a abiraterona também reduz o nível de outros hormônios, um corticosteroide precisa ser administrado durante o tratamento, para evitar determinados efeitos colaterais.
• Cetoconazol. Utilizado anteriormente no tratamento de infecções fúngicas, bloqueia a produção de determinados hormônios, como os androgênios, de forma similar à abiraterona. É mais frequentemente utilizado no tratamento de homens diagnosticados com câncer de próstata avançado, por permitir a redução dos níveis de testosterona mais rapidamente. Também pode ser administrado quando outras formas de hormonioterapia não estão respondendo. Pacientes tratados com cetoconazol muitas vezes precisam tomar um corticosteroide, para evitar os efeitos colaterais causados ​​pela diminuição do nível do cortisol.

Possíveis efeitos colaterais. A abiraterona pode provocar dor nas articulações ou nos músculos, aumento da pressão arterial, retenção de líquido no corpo, ondas de calor, dor abdominal e diarreia. O cetoconazol pode provocar aumento dos níveis de enzimas hepáticas, náuseas, vômitos, ginecomastia e erupção cutânea.

Medicamentos que bloqueiam a função dos andrógenos

Para que a maioria das células do câncer de próstata cresça, os andrógenos precisam se ligar a uma proteína na célula denominada receptor de andrógeno. Os antiandrógenos são medicamentos que se conectam a esses receptores, impedindo que os andrógenos provoquem o crescimento tumoral.

• Antiandrógenos de primeira geração. Os medicamentos desse tipo, incluem a flutamida, bicalutamida e nilutamida e são administrados via oral diariamente. O tratamento com antiandrógeno pode ser combinado ao tratamento se a orquiectomia ou um agonista ou antagonista da LHRH não estiver respondendo. Às vezes, um antiandrógeno também é administrado por algumas semanas, quando um agonista da LHRH é administrado inicialmente para evitar o crescimento do tumor. Um antiandrógeno também pode ser combinado com orquiectomia ou um agonista da LHRH como terapia hormonal de primeira linha (bloqueio androgênico combinado). Em alguns homens, se um antiandrógeno não estiver mais respondendo, interromper o antiandrógeno pode fazer com que o tumor pare de crescer por um curto período de tempo (efeito antiandrogênico da abstinência).

Possíveis efeitos colaterais. Os antiandrógenos têm efeitos colaterais similares aos agonistas do LHRH, antagonistas do LHRH e orquiectomia, mas podem ter menos efeitos colaterais sexuais. Quando esses medicamentos são usados ​​isoladamente, o desejo sexual e as ereções geralmente são preservadas. Quando esses medicamentos são administrados em homens em tratamento com agonistas da LHRH, o principal efeito colateral é a diarreia. Também podem ocorrer náuseas, problemas hepáticos e fadiga.

• Antiandrógenos mais recentes (segunda geração). Enzalutamida, apalutamida e darolutamida são novos tipos de antiandrógenos. Às vezes, eles podem ser úteis mesmo quando os antiandrógenos mais antigos não o são. Qualquer um desses medicamentos pode ser útil em homens com câncer que não se disseminou, mas que não responde mais a outras formas de hormonioterapia (conhecido como câncer de próstata não metastático resistente à castração (nmCRPC)). Qualquer um desses medicamentos também pode ser usado para câncer de próstata metastático sensível à castração (mCSPC) (câncer que se espalhou, mas que ainda responde a outras formas de hormonioterapia). A enzalutamida também pode ser usada para o câncer de próstata não metastático sensível à castração (nmCSPC) que parece ter recidivado após o tratamento com base em um nível elevado de PSA e que se acredita apresentar alto risco de disseminação para outras partes do corpo. A enzalutamida também pode ser usada para câncer de próstata metastático resistente à castração (mCRPC). Esses medicamentos são administrados por via oral, diariamente.

Efeitos colaterais. Podem incluir diarreia, fadiga, erupção cutânea e ondas de calor. Também pode provocar efeitos colaterais no sistema nervoso, incluindo tonturas e, raramente, convulsões. Os homens que tomam esses medicamentos são mais propensos a quedas da própria altura, o que pode provocar eventualmente lesões graves.

• Outros medicamentos supressores de andrógenos. Os estrogênios (Hormônios femininos) já foram a principal alternativa à orquiectomia para homens com câncer de próstata avançado. Mas, devido a seus possíveis efeitos colaterais estão sendo substituídos por outros tipos de hormonioterapia.

Discussão sobre hormonioterapia

Nem todos os médicos concordam sobre o melhor momento para começar ou interromper a hormonioterapia, bem como a melhor maneira de administração. Mais estudos estão em andamento para compreender melhor essa questão. 

Tratamento do câncer em fase inicial. Alguns médicos utilizam a hormonioterapia em vez da conduta expectante ou vigilância ativa em homens com câncer de próstata em estágio inicial, que não querem fazer cirurgia ou radioterapia. Alguns estudos não mostraram que estes homens têm uma sobrevida maior comparados àqueles que não receberam qualquer tratamento inicialmente. Em função disso, a hormonioterapia, geralmente, não é indicada para o câncer de próstata em fase inicial.

Tratamento precoce x tratamento tardio. Para os homens que eventualmente precisem da terapia hormonal, como aqueles cujo PSA aumentou após a cirurgia ou radioterapia ou aqueles com doença avançada assintomáticos, alguns médicos acreditam que a hormonioterapia tem melhores resultados se iniciada o mais precocemente possível, mesmo para aqueles que não apresentam qualquer sintoma. Alguns estudos mostraram que o tratamento hormonal pode diminuir a agressividade da doença e até aumentar a sobrevida.

Hormonioterapia intermitente x hormonioterapia contínua. Alguns pesquisadores acreditam que a supressão androgênica constante pode não ser necessária, por isso, indicam o tratamento intermitente, acreditando que a pausa na supressão androgênica, também haverá uma pausa nos efeitos colaterais, como diminuição da energia, ondas de calor e problemas sexuais. Numa forma de hormonioterapia intermitente, o tratamento é interrompido quando o PSA cai para um nível muito baixo. Se o nível de PSA começar a subir, os medicamentos são reintroduzidos. Outra forma de terapia intermitente é a terapia hormonal por períodos fixos de tempo, por exemplo, seis meses seguidos por seis meses de descanso. No momento, não está claro como essa abordagem pode ser comparada à terapia hormonal contínua. Alguns estudos mostraram que a terapia contínua pode aumentar a sobrevida, mas outros estudos não encontraram essa diferença.

Bloqueio androgênico combinado. Alguns médicos tratam pacientes com privação de andrógenos mais um antiandrógeno para hormonioterapia inicial pata câncer de próstata avançado. Estudos sugerem que seja mais eficaz do que apenas a privação de andrógenos.

Bloqueio androgênico triplo. Alguns médicos sugerem realizar a terapia combinada, adicionando um inibidor chamado 5-alfa redutase, finasteride ou dutasteride. No entanto, atualmente, existem poucas evidências sobre os benefícios do bloqueio androgênico triplo.

Castração resistente, castração sensível e hormônio refratário. Esses termos são utilizados para descrever como os tumores de próstata respondem à hormonioterapia:

• Sensível à castração. Significa que o câncer está sendo controlado, mantendo o nível de testosterona tão baixo quanto esperado se os testículos fossem removidos (nível de castração).
• Castração resistente. Significa que o câncer ainda está evoluindo apesar dos níveis de testosterona estar abaixo do nível esperado.
• Hormônio refratário. Se refere ao câncer de próstata que não está evoluindo adequadamente com nenhum tratamento hormonal, incluindo novos medicamentos.

Para saber mais, consulte nosso conteúdo sobre Hormonioterapia.

Para saber se o medicamento que você está usando está aprovado pela ANVISA acesse nosso conteúdo sobre Medicamentos ANVISA.

Para saber mais sobre alguns dos efeitos colaterais listados aqui e como gerenciá-los, consulte nosso conteúdo Efeitos Colaterais do Tratamento.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 22/11/2023, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.