ANS define regras de coparticipação e franquia em planos de saúde

O que houve?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no dia 28/06/2018, no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 433/18, que atualiza as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde. 

A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde, enquanto que a franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

A norma protege o consumidor ao:

• Estabelecer um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos. 
  
  
• O valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do plano (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).
  
  
• Determinar limites (mensal e anual) para exposição financeira do consumidor (o máximo que o consumidor pode pagar, no total, por coparticipação e franquia). Limite de exposição financeira é o valor máximo a ser pago por um beneficiário em razão da incidência de coparticipação ou franquia. Caso seja ultrapassado o limite de exposição financeira anual, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.
  
  
• Isentar a incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise. 

 
A norma, ainda, destaca a possibilidade de operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que mantiverem bons hábitos de saúde. Com a medida, a ANS supriu lacunas há anos existentes na legislação.

Veja abaixo os procedimentos que, de acordo com a norma, não poderão ter cobrança de coparticipação e franquia:
 
Consultas 

• 4 consultas por ano ( em consultório ou em domicílio) realizadas com médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de famíla, geriatria, ginecologia).

 
Exames preventivos

• Mamografia em mulheres de 40 a 69 anos: 1 exame a cada 2 anos.
• Citologia oncótica cérvico-uterina em mulheres de 21 a 65 anos: 1 exame por ano.
• Sangue oculto nas fezes em adultos de 50 a 75 anos: 1 exame ao ano.
• Colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos.
• Glicemia de jejum: 1 exame ao ano para pacientes acima de 50 anos.
• Hemoglobina glicada: 2 exames ao ano para pacientes diabéticos.
• Lipidograma em homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos: 1 exame ao ano.
• Teste HIV e sífilis: 1 exame ao ano.

 
Tratamentos Crônicos

• Sem limite de número para hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Exames de pré-natal

• Sorologia para sífilis, hepatites e HIV.
• Ferro sérico.
• Citologia cérvico-uterina.
• Cultura de urina.
• Tipagem sanguínea (ABO) e RH.
• Pelo menos 3 exames de ultrassonografia.
• EAS.
• Glicemia de jejum.
• Teste de COMBS direto.
• 1 consultas de obstetrícia.
• Toxoplasmose.

 
Exames de triagem neonal

• Teste do pezinho.
• Teste da orelhinhas.
• Teste do olhinho.
• Teste do coraçãozinho.

 
No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

Outro aspecto importante é a determinação de um percentual máximo de coparticipação a ser cobrado do beneficiário, que não poderá ultrapassar 40% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora ao prestador ou do valor da tabela de referência de procedimentos sobre os quais incidirá a coparticipação.

Ainda:

• É proibido uso de coparticipação e franquia diferenciado por doença ou patologia.
• As informações devem ser detalhadas no contrato.
• As operadoras deverão divulgar extrato de utilização dos procedimentos com os valores aplicados em seus sites, na área de informações do beneficiário da saúde suplementar (PIN-SS).

O Oncoguia participou ativamente na construção da norma, tendo enviado contribuições à ANS na consulta pública n° 60/17, que teve como finalidade obter subsídios, informações, sugestões ou críticas relativas à proposta de Resolução Normativa para tratar de Mecanismos Financeiros de Regulação (Coparticipação e Franquia). 

Após a consulta pública a ANS acatou duas sugestões do Oncoguia: (a) incluir os medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos nas hipóteses em que é vedada a incidência de mecanismo financeiro de regulação, além  da (b) adequada utilização do termo "terapia antineoplásica" ao invés de "quimioterapia oral", como previsto na Lei 12.880/13 e na RN ANS nº 387/15.
 
E agora?

As novas regras entrarão em vigor em 180 dias e aplicam-se exclusivamente aos novos contratos, desde que o beneficiário tenha interesse na franquia ou na coparticipação, pois ainda poderá contratar planos sem esses mecanismos.