ANS esclarece sobre meios de acesso a quimioterapia oral pelos planos de saúde
O que houve?
No dia 19 de janeiro deste ano, o Instituto Oncoguia questionou a Agência Nacional de Saúde (ANS), via Lei de Acesso à Informação (LAI), o seguinte:
"No caso da dispensação de antineoplásicos de uso oral em domicílio, cada plano de saúde possui uma logística própria, o que muitas vezes deixa o beneficiário confuso, sobretudo quando ele realizou a portabilidade da carência. Assim, gostaríamos de saber se o beneficiário tem o direito de solicitar ao plano de saúde informações por escrito sobre todo o fluxo que deve seguir para ter acesso ao antineoplásico oral prescrito.”
Recebemos ontem (14/02) a seguinte resposta da agência, esclarecendo os procedimentos solicitados:
"A Lei nº 9.656/1.998 (Lei dos Planos de Saúde) através do Art. 12, Inciso I, alínea c e Inciso II, alínea g define a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar para planos que possuem cobertura ambulatorial e/ou hospitalar de forma genérica. Já o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde define as regras específicas de cobertura através da Resolução Normativa - RN nº 428/2017 e seus respectivos anexos. Em que pese haver regras específicas que definem a abrangência e limites de cobertura relativos à terapia antineoplásica oral de uso domiciliar, não há normativo que defina especificamente a forma de dispensação a ser seguida pelas operadoras. Há casos nos quais:
Em todos os casos, é necessário apresentar solicitação médica com a respectiva justificativa/laudo.
Entende-se, portanto, que o beneficiário deva solicitar junto ao atendimento da operadora o esclarecimento relativo aos procedimentos necessários à efetivação da solicitação/recebimento dos medicamentos.
Importante lembrar que a ANS define, através da Resolução Normativa - RN nº 395/2016, regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários. O inciso IV do Art. 2º da norma define que é garantida ao usuário informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição e aplicação de mecanismos de regulação. O mesmo normativo define, em seu Art. 4, que quando demandadas, as operadoras deverão prestar aos seus beneficiários, de forma imediata, as devidas informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firmado para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar.
Apesar de não existir normatização específica quanto à dispensação de medicamentos antineoplásicos orais pelas operadoras de planos de saúde, há normativo relativo ao atendimento a ser prestado aos beneficiários o qual prevê esclarecimento imediato das dúvidas relativas à utilização de serviços contratados ou de cobertura obrigatória, dentre outras definições.
Apesar na norma só prever a manifestação da operadora por escrito em casos de negativa de cobertura (§1º do Art.10) quando assim solicitado pelo beneficiário, também está previsto que o beneficiários poderá solicitar acesso, sem ônus, aos registros de seus atendimentos, em até 72 (setenta e duas) horas da solicitação respectiva.
Entende-se, portanto, que a ANS determina que as operadoras forneçam ao beneficiário toda a informação necessária à plena utilização dos serviços contratados através do ditames da Resolução Normativa - RN nº 395/2016.
E agora?
O Oncoguia orienta que os pacientes beneficiários de planos de saúde sigam os passos elencados acima pela agência. Em caso de descumprimento do quanto descrito pela operadora de planos de saúde, o consumidor poderá acionar a agência através do Disque ANS (0800 701 9656), e fazer a advertência formal sobre o não cumprimento da lei. A operadora é notificada e lhe é dado o prazo máximo de 10 (dez) dias para a resolução do problema ou apresentação de justificativas da ocorrência do mesmo.
No dia 19 de janeiro deste ano, o Instituto Oncoguia questionou a Agência Nacional de Saúde (ANS), via Lei de Acesso à Informação (LAI), o seguinte:
"No caso da dispensação de antineoplásicos de uso oral em domicílio, cada plano de saúde possui uma logística própria, o que muitas vezes deixa o beneficiário confuso, sobretudo quando ele realizou a portabilidade da carência. Assim, gostaríamos de saber se o beneficiário tem o direito de solicitar ao plano de saúde informações por escrito sobre todo o fluxo que deve seguir para ter acesso ao antineoplásico oral prescrito.”
Recebemos ontem (14/02) a seguinte resposta da agência, esclarecendo os procedimentos solicitados:
"A Lei nº 9.656/1.998 (Lei dos Planos de Saúde) através do Art. 12, Inciso I, alínea c e Inciso II, alínea g define a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar para planos que possuem cobertura ambulatorial e/ou hospitalar de forma genérica. Já o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde define as regras específicas de cobertura através da Resolução Normativa - RN nº 428/2017 e seus respectivos anexos. Em que pese haver regras específicas que definem a abrangência e limites de cobertura relativos à terapia antineoplásica oral de uso domiciliar, não há normativo que defina especificamente a forma de dispensação a ser seguida pelas operadoras. Há casos nos quais:
- As próprias operadoras realizam a aquisição e fornecem aos beneficiários.
- Outras possuem convênios com clínicas/hospitais que recebem os pedidos dos beneficiários e solicitam a autorização junto à operadora para dispensação.
- E há casos os quais os beneficiários adquirem e são posteriormente reembolsados.
Em todos os casos, é necessário apresentar solicitação médica com a respectiva justificativa/laudo.
Entende-se, portanto, que o beneficiário deva solicitar junto ao atendimento da operadora o esclarecimento relativo aos procedimentos necessários à efetivação da solicitação/recebimento dos medicamentos.
Importante lembrar que a ANS define, através da Resolução Normativa - RN nº 395/2016, regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários. O inciso IV do Art. 2º da norma define que é garantida ao usuário informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição e aplicação de mecanismos de regulação. O mesmo normativo define, em seu Art. 4, que quando demandadas, as operadoras deverão prestar aos seus beneficiários, de forma imediata, as devidas informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firmado para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar.
Apesar de não existir normatização específica quanto à dispensação de medicamentos antineoplásicos orais pelas operadoras de planos de saúde, há normativo relativo ao atendimento a ser prestado aos beneficiários o qual prevê esclarecimento imediato das dúvidas relativas à utilização de serviços contratados ou de cobertura obrigatória, dentre outras definições.
Apesar na norma só prever a manifestação da operadora por escrito em casos de negativa de cobertura (§1º do Art.10) quando assim solicitado pelo beneficiário, também está previsto que o beneficiários poderá solicitar acesso, sem ônus, aos registros de seus atendimentos, em até 72 (setenta e duas) horas da solicitação respectiva.
Entende-se, portanto, que a ANS determina que as operadoras forneçam ao beneficiário toda a informação necessária à plena utilização dos serviços contratados através do ditames da Resolução Normativa - RN nº 395/2016.
E agora?
O Oncoguia orienta que os pacientes beneficiários de planos de saúde sigam os passos elencados acima pela agência. Em caso de descumprimento do quanto descrito pela operadora de planos de saúde, o consumidor poderá acionar a agência através do Disque ANS (0800 701 9656), e fazer a advertência formal sobre o não cumprimento da lei. A operadora é notificada e lhe é dado o prazo máximo de 10 (dez) dias para a resolução do problema ou apresentação de justificativas da ocorrência do mesmo.