Cirurgia para câncer de boca e orofaringe

Vários tipos de cirurgias podem ser realizadas para tratar o câncer de boca e de orofaringe, dependendo da localização e estadiamento do tumor.

Ressecção do tumor

Nesse procedimento, o cirurgião remove todo o tumor e uma área de tecido aparentemente normal em torno do tumor, como margem de segurança. O tumor primário pode ser removido utilizando uma variedade de técnicas:

• Cirurgia micrográfica de Mohs. É um procedimento utilizado para tratamento de tumores cutâneos com controle microscópico de margens. O procedimento consiste na retirada cirúrgica da lesão, que é acompanhada e controlada por um exame microscópico do tumor que mostra se ele foi ou não totalmente retirado. Caso a lesão não tenha sido totalmente extirpada, o exame microscópico aponta exatamente onde existe tumor remanescente até que todo o tecido tumoral seja retirado. Essa técnica permite reduzir a quantidade de tecido normal removida com o tumor, limitando também alterações na aparência do paciente em função da cirurgia.
• Glossectomia. A glossectomia consiste na remoção da língua para o tratamento do câncer de língua. Quando o tumor é pequeno é realizada apenas a glossectomia parcial, mas para tumores de maiores dimensões, a língua inteira pode precisar ser removida (glossectomia total).
• Mandibulectomia. A mandibulectomia ou ressecção mandibular consiste na remoção de todo ou parte do osso do queixo (mandíbula). Esse procedimento é realizado quando o tumor se desenvolve dentro do osso mandibular. Se em uma radiografia, o osso mandibular apresenta um aspecto normal e não havendo evidência que o câncer se disseminou para o seu interior, é realizada apenas uma ressecção mandibular parcial, também conhecida como mandibulectomia marginal, na qual apenas uma parte do osso da mandíbula é removida. Entretanto, se a imagem radiográfica evidenciar que o tumor invadiu o osso da mandíbula, será necessária a remoção completa da mandíbula, denominada mandibulectomia segmentar. Nesse procedimento, a parte da mandíbula removida pode ser substituída com uma parte de osso retirado de outro local do corpo, como a fíbula, osso do quadril ou omoplata. Dependendo da situação, algumas vezes, pode ser implantada, no lugar da mandíbula, uma placa metálica.
• Maxilectomia. Se o câncer se desenvolveu no palato duro, será necessária a remoção de todo ou parte do osso maxilar. Esse procedimento cirúrgico é conhecido como maxilectomia ou maxilectomia parcial. Nesse tipo de cirurgia o orifício criado no céu da boca será preenchido com uma prótese especial.
• Cirurgia robótica. O uso da cirurgia robótica transoral vem aumentando para a ressecção dos cânceres de garganta (incluindo a orofaringe). Como as cirurgias abertas podem provocar alguns problemas, as cirurgias robóticas permitem que o cirurgião remova todo o tumor com menos efeitos colaterais. Mas como esses procedimentos ainda são recentes é importante que sejam feitos por cirurgiões e em centros de tratamento com experiência nessa abordagem.
• Laringectomia. Raramente, a cirurgia para remoção de tumores grandes na língua e orofaringe exige a remoção de tecidos de regiões que servem para a deglutição. Quando isso acontece, o alimento pode entrar na traqueia e chegar aos pulmões, o que  provoca um quadro de pneumonia por aspiração. Nesses casos, é realizada a laringectomia, isto é, a remoção da laringe junto com o tumor primário. Quando a laringe é removida, a traqueia é acoplada a um estoma na pele, na parte anterior do pescoço, para o paciente poder respirar (traqueostomia).

Esvaziamento cervical

Os cânceres de boca e orofaringe, muitas vezes se disseminam para os linfonodos do pescoço. Dependendo do estágio e da localização do tumor, pode ser necessário remover os linfonodos e tecidos adjacentes. Esse procedimento é realizado no momento da cirurgia de remoção do tumor principal e é denominado esvaziamento cervical.

Existem vários tipos de procedimentos para o esvaziamento cervical que diferem em relação a quantidade de tecido a ser removido em função do tamanho do tumor e sua disseminação para os linfonodos:

• Esvaziamento parcial ou seletivo, apenas alguns linfonodos são removidos.
• Esvaziamento radical modificado, a maioria dos linfonodos de um lado do pescoço entre o osso maxilar e a clavícula, bem como algum tecido muscular e nervoso são removidos.
• Esvaziamento cervical radical, todos os linfonodos de um lado, bem como os músculos, nervos e veias são removidos.

Os efeitos colaterais mais frequentes do esvaziamento cervical são dormência da orelha, fraqueza ao levantar o braço acima da cabeça e fraqueza do lábio inferior.

Após um procedimento de esvaziamento cervical, o paciente deverá fazer um acompanhamento com fisioterapeuta para recuperar, por meio de exercícios especiais, o movimento do pescoço e ombro.

Reconstrução cirúrgica

Muitas vezes é necessária a realização de cirurgias de reconstrução para restaurar a estrutura ou função de áreas afetadas por procedimentos mais extensos realizados para a remoção do tumor.

Para reparar grandes áreas afetadas, uma parte de um músculo com ou sem pele pode ser deslocado a partir de uma área próxima, como o tórax ou parte superior do dorso.

Hoje, graças aos avanços da cirurgia microvascular, os cirurgiões têm mais opções para a reconstrução da boca e orofaringe. Tecido de outras áreas do corpo, como intestino, músculo do braço, músculo do abdômen ou osso da perna, podem ser usados para substituir partes da boca, garganta ou do osso maxilar.

Traqueostomia

A traqueostomia é uma incisão feita na pele, na parte anterior do pescoço, para o interior da traqueia, com o objetivo de ajudar o paciente a respirar.
Se edema (inchaço) nas vias aéreas é esperado durante o período pós-cirúrgico, o médico pode realizar uma traqueostomia temporária para permitir que o paciente respire com mais facilidade até que o inchaço desapareça.

A traqueostomia permanente é necessária após a laringectomia total.

Sonda de gastrostomia

A sonda de gastrostomia (tubo G) é um tubo de alimentação que é inserido através da pele e músculo do abdômen diretamente no estômago. Esse tubo é geralmente inserido durante a cirurgia, mas também pode ser colocado por via endoscópica. Quando o tubo de alimentação é colocado por endoscopia, é denominado gastrostomia endoscópica percutânea.

Os pacientes com sonda de gastrostomia são alimentados com nutrientes líquidos especiais que são administrados através da sonda.

Extração dentária e implantes

Antes do tratamento radioterápico é importante o paciente passar por uma avaliação odontológica. Dependendo do tratamento a ser realizado e condição dos dentes do paciente, alguns ou mesmo todos os dentes podem ser removidos antes do início do tratamento.

Esse procedimento pode ser realizado por um dentista ou por um cirurgião de cabeça e pescoço. Se os dentes quebrados ou com abscessos não forem removidos, são grandes as chances de desenvolver infecções graves, quando o tratamento radioterápico for realizado.

Riscos da cirurgia e efeitos colaterais

Toda cirurgia tem um risco, incluindo formação de coágulos sanguíneos, infecções, complicações de anestesia e pneumonia. Esses riscos geralmente são baixos, mas em cirurgias de grande porte, eles podem ser significativos.

Se a cirurgia não for muito complexa, o único efeito colateral pode ser um pouco de dor, que poderá ser tratada com medicamentos.

A cirurgia de tumores grandes ou de difícil acesso pode ser complexa, e os efeitos colaterais podem incluir infecção, abertura da ferida, problemas com alimentação ou fala. A cirurgia também pode alterar de forma importante a fisionomia da pessoa, principalmente se os ossos da face ou mandíbula forem removidos. A habilidade do cirurgião é muito importante para minimizar estes efeitos colaterais.

• Impacto da glossectomia. A maioria das pessoas ainda consegue falar, se apenas uma parte da língua for removida, mas muitas vezes sua fala não é tão clara como antes da cirurgia. A língua desempenha papel importante na deglutição, de modo que esta também pode ser afetada. Nesses casos, é recomendado acompanhamento fonoaudiológico e exercícios específicos para deglutição.
• Impacto da laringectomia. Após a laringectomia, o paciente passa a respirar através da traqueostomia, de modo que o ar que chega aos pulmões será seco e frio, o que pode causar irritação no revestimento dos brônquios e produzir muco. Por isso, é muito importante aprender a cuidar do estoma, de modo a manter as vias aéreas abertas e limpas. O médico, enfermeiro ou outro profissional de saúde especializado, ensinará como cuidar e proteger o estoma, incluindo as precauções para evitar que água entre na traqueia durante o banho, bem como manter pequenas partículas fora da traqueia.
• Impacto da remoção óssea facial. Alguns tipos de câncer de cabeça e pescoço são tratados com cirurgias radicais, ou seja, com remoção de parte da estrutura óssea facial, causando alterações faciais visíveis. No entanto, avanços nas próteses faciais e na cirurgia reconstrutiva permitem que o paciente tenha uma aparência mais próxima ao normal e uma fala mais clara em casos de cirurgias de garganta.

Para saber mais, consulte nosso conteúdo sobre Cirurgia Oncológica.

Para saber mais sobre alguns dos efeitos colaterais listados aqui e como gerenciá-los, consulte nosso conteúdo Efeitos Colaterais do Tratamento.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 23/03/2021, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.