Cirurgia para câncer de vulva

A cirurgia é o principal tratamento para o câncer de vulva. Escolher o melhor tratamento cirúrgico para cada mulher significa equilibrar a importância de manter o funcionamento sexual com a necessidade de remover toda a doença.
 
Antigamente, os cirurgiões removiam todo o tumor, além de uma grande quantidade do tecido normal adjacente e os linfonodos próximos, independente do estadiamento da doença. Essa cirurgia extensa resultou em uma boa chance de cura, mas causou muita deformação e diminuição da vida sexual da mulher, principalmente quando o clitóris era retirado. Além disso a retirada de todos os linfonodos da virilha muitas vezes levou ao linfedema nas pernas.
 
Atualmente, a importância da sexualidade para a qualidade de vida da mulher está bem estabelecida. Também foi estabelecido que, quando a doença é diagnosticada em estágio inicial, não é necessário remover tanto tecido saudável circundante para obter a cura. Além disso, a biópsia de linfonodo sentinela surgiu como uma alternativa à remoção das cadeias ganglionares, principalmente se a doença não se disseminou.
 
Quando o estágio da doença se encontra mais avançado, pode ser necessário um procedimento mais extenso. A radioterapia combinada com a quimioterapia e a cirurgia também pode ser realizada para destruir as células cancerígenas de estágios mais avançados.
 
Os principais tipos de procedimentos cirúrgicos para o câncer de vulva são:

• Cirurgia a laser. Um feixe de laser localizado vaporiza a camada de pele da vulva que contém as células anormais. A cirurgia a laser é utilizada como um tratamento para a neoplasia intraepitelial vulvar. Não é usada para o tratamento de tumores invasivos.
   
• Excisão. Neste procedimento, o tumor e uma margem de pele normal adjacente são retirados. Esta técnica, muitas vezes, é denominada excisão local ampla. Se for extensa, pode ser chamada de vulvectomia parcial simples.
   
• Vulvectomia. Neste tipo de cirurgia, uma parte ou a totalidade da vulva é removida:

1. Vulvectomia de descamação. Significa que apenas a camada superior da pele afetada pela doença é removida. Embora esta seja uma opção para o tratamento das neoplasias intraepiteliais extensas, é raramente realizada.
2. Vulvectomia simples. Toda a vulva é removida.
3. Vulvectomia radical parcial ou modificada. Remove parte da vulva, incluindo tecidos profundos.
4. Vulvectomia radical completa. Toda a vulva e os tecidos profundos, incluindo o clitóris, são removidos.

• Reconstrução da vulva. Às vezes, nestes procedimentos uma grande área da pele da vulva é retirada, sendo necessária a realização de enxertos de pele de outras regiões. No entanto, na maioria das vezes não são necessários enxertos e ainda é possível proporcionar uma aparência muito satisfatória. Se o enxerto de pele for necessário, muitas vezes, pode ser realizado pelo próprio ginecologista ou por um cirurgião plástico após a vulvectomia. A cirurgia de reconstrução está disponível para mulheres que fizeram cirurgias extensas. A cirurgia de reconstrução utiliza um retalho de pele e tecido adiposo de suporte. Muitos locais do corpo podem ser utilizados, a complicação é o fato de que o fluxo de sangue ao tecido transplantado deve ser mantido intato. O cirurgião deve ser habilidoso o suficiente, uma vez que o tecido deve ser movido sem prejudicar o suprimento de sangue.
   
• Exenteração pélvica. A exenteração pélvica é uma cirurgia ampla que, quando realizada para tratar o câncer de vulva inclui vulvectomia e frequentemente a remoção dos linfonodos pélvicos, assim como a retirada de uma ou mais das seguintes estruturas: porção inferior do cólon, reto, bexiga, útero, colo do útero e vagina, dependendo da extensão da doença.
   
• Cirurgia dos linfonodos. O tratamento dos linfonodos da virilha é importante quando se trata do risco de recidiva da doença e dos resultados a longo prazo. Converse com seu médico sobre o que é melhor para o seu caso e os efeitos colaterais do tratamento.
   
• Dissecção dos linfonodos inguinais. Como o câncer de vulva muitas vezes se dissemina para os linfonodos inguinais, estes podem precisar ser removidos. Este procedimento é denominado dissecção linfonodal inguinal. Normalmente, apenas os nódulos linfáticos do mesmo lado do tumor são retirados. A retirada dos gânglios linfáticos é realizada através de uma incisão a parte da cirurgia principal, a cerca de um a dois centímetros abaixo e paralela à prega da virilha. Esta incisão é profunda, permitindo a exposição da maioria dos linfonodos, que são então removidos. Após a cirurgia, um dreno é colocado dentro da incisão, que permanece no local até que não haja mais líquido a ser drenado. 
   
• Biópsia do linfonodo sentinela. A biópsia do linfonodo sentinela pode evitar a dissecção dos linfonodos inguinais. Este procedimento determina e retira os linfonodos que drenam a área do tumor. Esses gânglios linfáticos são conhecidos como linfonodos sentinela, porque seriam os primeiros a serem atingidos pela doença. Se eles foram atingidos, os linfonodos remanescentes dessa região serão removidos. Se os linfonodos sentinelas não contiverem células cancerígenas, não será necessário nenhum procedimento adicional. Para localizar o linfonodo sentinela, uma pequena quantidade de material radioativo ou de um corante azul é injetada no local do tumor, no dia anterior à cirurgia. A virilha é então examinada para identificar o lado que reteve o material radioativo. Durante a cirurgia para retirada do tumor, um corante azul é injetado no local do tumor, para permitir a identificação e retirada do linfonodo sentinela. Às vezes, dois ou mais linfonodos ficam azuis e são removidos.

Complicações e efeitos colaterais
 
A remoção de grandes áreas de pele da vulva pode levar a problemas de cicatrização, infecções ou rejeição do enxerto. Quanto mais tecido for removido, maior é o risco dessas complicações.
 
O fluxo de urina pode ficar direcionado para um lado, porque o tecido num ou em ambos os lados da abertura da uretra foi removido.
 
Outras complicações da cirurgia da vulva e dos linfonodos incluem a formação de cistos próximos às cicatrizes cirúrgicas, coágulos sanguíneos, infecção urinária e diminuição do desejo ou prazer sexual.
 
Após a cirurgia, as mulheres, muitas vezes, sentem desconforto, ao usarem calças apertadas ou jeans, porque a abertura uretral e a entrada da vagina ficaram muito diferentes após o procedimento.
 
Linfedema. A remoção dos linfonodos da virilha pode resultar em uma drenagem deficiente da linfa das pernas, levando ao linfedema. O risco de linfedema é maior se a radioterapia for administrada após a cirurgia. O linfedema também pode provocar dor e fadiga.
 
Impacto sexual da vulvectomia. Muitas vezes, as mulheres temem que seus parceiros vão perder o interesse por elas em função das cicatrizes e perda dos órgãos genitais externos. Algumas mulheres podem realizar a cirurgia de reconstrução dos lábios maiores e órgãos genitais. Pode ser difícil para as mulheres que fizeram vulvectomia atingir o orgasmo. Os órgãos genitais externos, especialmente o clitóris, são importantes no prazer sexual de uma mulher. As mulheres também podem notar dormência na área genital após a vulvectomia radical, a sensibilidade pode retornar com o tempo. Ao tocar a área em torno da vagina, e, especialmente, a uretra, uma carícia leve e a utilização de um lubrificante podem ajudar a prevenir a irritação dolorosa. Se o tecido cicatricial estreitou a entrada da vagina, o uso de dilatadores vaginais pode ajudar a ampliar a abertura. Quando a cicatrização é importante, o cirurgião pode, às vezes, utilizar enxertos de pele para alargar a entrada.
 
Para saber mais, consulte nosso conteúdo sobre Cirurgia Oncológica.
 
Para saber mais sobre alguns dos efeitos colaterais listados aqui e como gerenciá-los, consulte nosso conteúdo Efeitos Colaterais do Tratamento.
 
Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 16/01/2018, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.