Contribuição à consulta pública nº 23/14 da Secretaria de Atenção à Saúde sobre o texto preliminar das “Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço no SUS

O INSTITUTO ONCOGUIA, associação sem fins lucrativos qualificada como organização da sociedade civil de interesse público (OSCIP), comprometida com a defesa e a garantia dos direitos dos pacientes com câncer, bem como promover o acesso do cidadão à informação, prevenção, diagnóstico e tratamento, tendo como missão ajudar o paciente com câncer a viver melhor, com sede na Alameda Lorena, 131, conj. 116, Jardins, CEP 01424-000, São Paulo/SP, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 11.417.283/0001-98, vem, por meio da análise criteriosa de seu Comitê Científico e Jurídico, apresentar sua contribuição à Consulta Pública nº 23/2014 da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) sobre o texto preliminar das "Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDTs) do Câncer de Cabeça e Pescoço no SUS.”

A seguir, nossas contribuições:

I. O texto: "No entanto, a superioridade da técnica IMRT fica restrita à toxicidade (principalmente xerostomia), não havendo diferenças claramente demonstradas, até o momento, no tocante ao controle local, sobrevida livre de doença ou sobrevida global dos pacientes [53-62]. Em contrapartida, os pacientes submetidos à IMRT apresentam níveis superiores de fadiga aguda, provavelmente relacionada a maior dose de radiação em tecidos não tumorais, que pode teoricamente aumentar o risco para neoplasias secundárias[63]." Está extremamente tendencioso, levando o leitor a concluir que a IMRT é totalmente dispensável no tratamento de tumores de cabeça e pescoço. O que sugerimos, transcrevendo o texto enviado para justificar a indicação de IMRT junto ao Projeto Diretrizes da AMB, embora em mais de um parágrafo, seria:

"A radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) permite melhor distribuição da dose do que quando se usa técnicas conformadas ou convencional. Desta forma, recebem menores doses o encéfalo, medula espinal, aparatos visual e auditivo, musculaturas envolvidas na mastigação, deglutição e fonação, assim como as articulações têmporo-mandibulares, tudo isto sem que haja diminuição da dose nos alvos da terapia. 1-4   A toxicidade da RT em cabeça e pescoço foi diretamente avaliada em cinco estudos randomizados que compararam a IMRT com as técnicas convencional ou conformada, 5-10. Concluíram estes estudos que a IMRT diminui o risco de xerostomia, perda auditiva, fibrose cervical severa, paresia de nervos cranianos e trismo.

Com relação ao controle local da doença, existem três ensaios clínicos randomizados que avaliaram a efetividade da técnica IMRT comparando-a com as técnicas convencional ou conformada, mostrando equivalência ou superioridade da IMRT sobre a radioterapia conformada padrão ou convencional. 5, 6, 10 Vale a pena ressaltar o maior destes três estudos, onde 616 pacientes com tumores de nasofaringe foram randomizados em dois grupos (IMRT ou RT convencional). Após cinco anos de seguimento, houve aumento estatisticamente significativo de controle local (90,5% versus 83,8%) e sobrevida global (79,6% versus 67,1%) em favor do grupo que recebeu a IMRT. 10

Concluindo, podemos afirmar que a IMRT é superior à RT convencional e conformada na manutenção do fluxo salivar (estimulado e espontâneo), na prevenção da xerostomia induzida pela irradiação, na recuperação da salivação, na redução da disfagia, na redução da radiodermite, na redução da neuropatia por radiação, na redução da fibrose do subcutâneo, do trismo e da perda auditiva; com impacto favorável em qualidade de vida, e com possível melhora nos índices de controle local da doença e sobrevida global.

Referências:

1. Kam MK, Chau RM, Suen J, Choi PH, Teo PM. Intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma: dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 May 1;56(1):145-57.
2. Huang D, Xia P, Akazawa P, Akazawa C, Quivey JM, Verhey LJ, Kaplan M, Lee N. Comparison of treatment plans using intensity-modulated radiotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy for paranasal sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 May 1;56(1):158-68.
3. Chen AM, Li BQ, Farwell DG, Marsano J, Vijayakumar S, Purdy JA. Improved dosimetric and clinical outcomes with intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck cancer of unknown primary origin. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Mar 1;79(3):756-62.
4. Eisbruch A, Schwartz M, Rasch C, Vineberg K, Damen E, Van As CJ, Marsh R, Pameijer FA, Balm AJ. Dysphagia and aspiration after chemoradiotherapy for head-and-neck cancer: which anatomic structures are affected and can they be spared by IMRT? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Dec 1;60(5):1425-39.
5. Nutting CM, Morden JP, Harrington KJ, et al. Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011;12:127–36.
6. Gupta T, Agarwal J, Jain S, et al. Three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) versus intensity modulated radiation therapy (IMRT) in squamous cell carcinoma of the head and neck: A randomized controlled trial. Radiother Oncol 2012;104:343-8.
7. Kam MK, Leung SF, Zee B, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol. 2007 Nov 1;25(31):4873-9.
8. Yong JH, Beca J, O'Sullivan B, Huang SH, McGowan T, Warde P, Hoch JS. Cost-effectiveness of intensity-modulated radiotherapy in oropharyngeal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012 Sep;24(7):532-8.
9. Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: initial report on a randomized controlled clinical trial. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2006;66:981-91.
10. Peng G, Wang T, Yang KY, et al. A prospective, randomized study comparing outcomes and toxicities of intensity-modulated radiotherapy vs. conventional two-dimensional radiotherapy for the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 2012;104:286-93."
    

II. Em relação ao uso de quimioterapia, quando o paciente não pode tolerar platina, cetuximabe ou até paclitaxel são usados comumente.  Gemcitabina não é uma droga comumente usada e a toxicidade quando combinado com RT é considerável - 6.2.c

III. Em relação ao câncer de nasofaringe, uma meta-análise do uso concomitante de platina + RT mostra um benefício claro em sobrevida global.

Referência

Langendijk JA, Leemans CR, Buter J et al. The additional value of chemotherapy to radiotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol 2004; 22: 4604-4612.

Purpose: The purpose of this meta-analysis was to determine the additional value of neoadjuvant, concurrent, and/or adjuvant chemotherapy to radiation in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma (NPC) with regard to the overall survival (OS) and the incidence of local-regional recurrences (LRR) and distant metastases (DM). Patients and Methods To be eligible, full published studies had to deal with biopsy-proven NPC and have patients randomly assigned to receive conventional radiotherapy (66 to 70 Gy in 7 weeks) or radiotherapy combined with chemotherapy. Results Ten randomized clinical studies were identified, including 2,450 patients. The pooled hazard ratio (HR) of death for all studies was 0.82 (95% CI, 0.71 to 0.95; P = .01) corresponding to an absolute survival benefit of 4% after 5 years. Three categories of trials were defined according to the sequence of chemotherapy, including neoadjuvant chemotherapy, at least concomitant chemoradiotherapy, and adjuvant chemotherapy. A significant interaction term (P = .02) was found among these three categories. The largest effect was found for concomitant chemotherapy, with a pooled HR of 0.48 (95% CI, 0.32 to 0.72), which corresponds to a survival benefit of 20% after 5 years. Comparable results were found for the incidence of LRR and DM. Conclusion The results of this study indicate that concomitant chemotherapy in addition to radiation is probably the most effective way to improve OS in NPC.

IV. O uso de cetuximabe na doença metastática traz benefício relativamente limitado, mas real. Em face da ausência de boa alternativa e na dependência do custo, a opção do uso de cetuximabe deve ser considerada.