Entenda o câncer metastático

Quando o câncer se dissemina além do local onde começou (sítio primário) para outras partes do corpo é denominado metástase. A metástase pode ocorrer quando as células cancerosas viajam através da corrente sanguínea ou dos vasos linfáticos para outras áreas do corpo.

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Se as células se disseminam através do sistema linfático, podem ir para os linfonodos próximos ou se disseminar para outros órgãos. Entretanto, quando as células cancerígenas se desprendem do tumor primário, geralmente se disseminam através da corrente sanguínea. Muitas dessas células morrem sem causar quaisquer problemas. Mas algumas se estabelecem em uma nova área, onde começam a crescer e formar novos tumores. Essa disseminação do tumor em uma nova parte do corpo é denominada metástase.

Antes das células cancerígenas se disseminarem para outras partes do corpo, elas passam por várias mudanças:

• Precisam se desprender do tumor primário e entrar na corrente sanguínea ou sistema linfático, que as transportará para outra parte do corpo.
• Em algum momento, elas precisam aderir à parede de um vaso sanguíneo ou linfático e alcançar um novo órgão.
• Precisam ser capazes de crescer e se multiplicar em sua nova localização.
• Precisam ser capazes de evitar ataques do sistema imunológico do corpo.

Após passar por todas essas etapas, as células que formam os novos tumores podem já não ser exatamente as mesmas que iniciaram o tumor primário, no entanto terão as características das células onde se originaram. Isso pode torná-las mais difíceis de serem tratadas.

As metástases podem ocorrer em qualquer osso no corpo, mas são mais frequentemente encontradas nos ossos próximos ao eixo central do corpo. A coluna vertebral é o local mais comum. Outros locais frequentes são nos ossos do quadril (pelve), da perna (fêmur), do braço (úmero), costelas e crânio.

Depois que o câncer se dissemina para os ossos ou outros locais do corpo raramente é curável, mas ainda pode ser tratado para reduzir, bloquear ou retardar seu crescimento. Mesmo que a cura não seja mais possível, o tratamento tem como objetivo aumentar a sobrevida e qualidade de vida do paciente.

Diferença entre tumor ósseo primário e metástase óssea

Alguns tipos de tumores começam no osso, em vez de se disseminar para os ossos. Esses tumores que se iniciam nos ossos são denominados tumores ósseos primários. Esses cânceres são diferentes das metástases ósseas, que são mais comuns que os tumores ósseos primários, principalmente em adultos.

O primeiro passo para identificar se seu câncer sofreu alguma metástase óssea é avaliar quais sintomas você está sentindo. 

Muitos dos sintomas listados aqui também podem ser causados ​​por outras condições clínicas independente da disseminação do câncer nos ossos. Entretanto, é importante que você informe seu médico sobre qualquer novo sintoma que você apresentar. Diagnosticar e tratar as metástases ósseas logo no início ajuda a evitar problemas mais tarde.

Dor
A dor óssea é geralmente o primeiro sintoma de que o câncer se disseminou para o osso. A dor tende a ser pior à noite e pode melhorar com o movimento. Com o tempo, pode se tornar constante, podendo piorar quando a pessoa faz qualquer atividade.

É importante comunicar seu médico, imediatamente, sobre qualquer nova dor. Se a dor for em um osso, ele pode estar tão fraco que eventualmente pode fraturar. Entretanto, isso geralmente pode ser evitado se a metástase óssea for diagnosticada em estágio inicial.

Fraturas
Ossos enfraquecidos pela doença metastática podem fraturar. A fratura pode ocorrer com uma queda ou lesão, mas um osso fraco também pode faturar durante as atividades de rotina diárias. Essas fraturas costumam provocar dor súbita e intensa, que podem impedir o paciente de se movimentar.

As fraturas mais comuns ocorrem nos ossos longos dos braços e pernas, e nos ossos da coluna vertebral.

Compressão da medula óssea
O crescimento do câncer nos ossos da coluna vertebral pode pressionar a medula espinhal e é denominado compressão da medula espinhal. A medula espinhal tem nervos que controlam os movimentos e algumas funções do corpo.

Um dos primeiros sintomas da compressão da medula espinhal é dor nas costas ou no pescoço. A compressão também pode danificar os nervos da medula espinhal, levando a sintomas como dormência e fraqueza na área do corpo abaixo do tumor.

Se a compressão da medula espinhal não for tratada imediatamente, o paciente pode ficar paralisado. Na maioria das vezes, as pernas serão afetadas (o paciente deixa de andar), mas se o tumor estiver pressionando a medula espinhal no pescoço, os braços e as pernas podem ser afetados.

Às vezes, o primeiro sintoma de pressão da medula espinhal é a dificuldade para urinar porque os nervos da medula espinhal controlam a bexiga. O paciente também pode apresentar problemas intestinais, uma vez que os nervos da coluna ajudam com a motilidade intestinal.

Níveis altos de cálcio no sangue
Quando o câncer se dissemina para os ossos, o cálcio pode ser liberado na corrente sanguínea consequentemente aumentando os níveis de cálcio no sangue, o que se denomina hipercalcemia. Isso pode provocar problemas como constipação, náusea, perda de apetite e sede extrema. O alto teor de cálcio também faz com que o paciente produza mais urina, levando à desidratação. Também pode provocar cansaço, fraqueza e sonolência. Quando a hipercalcemia não é tratada, o paciente pode até entrar em coma.

As metástases ósseas pode ser diagnosticadas depois de apresentarem sintomas específico que ligam o seu alerta ou da sua equipe médica. Entranto, é possível encontrá-las antes que o paciente apresente qualquer sintoma. Exames de laboratório e de imagem, como raios X ou cintilografias ósseas, são frequentemente realizadas ​​para verificar se e/ou até que ponto o câncer se disseminou. Veja quais exames podem diagnosticar as metástases ósseas:

Exames de imagem
Os exames de imagem podem ser realizados antes, durante e após o tratamento do câncer por vários motivos, inclusive para verificar se a doença se disseminou para os ossos ou outros órgãos.

Raios X
O raios X é geralmente o primeiro exame solicitado se um paciente com câncer está com dor óssea ou outros sintomas.

Nas metástases osteolíticas ou líticas, as células cancerígenas dissolvem o osso tornando parte dele menos densa. As metástases osteoblásticas ou blásticas fazem com que uma área do osso pareça mais densa ou esclerótica. Nas radiografias, essas alterações aparecem como manchas mais brancas que o osso ao seu redor. Muitas vezes, as metástases ósseas têm características líticas e blásticas.

O exame de raios X também pode mostrar fraturas nos ossos que foram enfraquecidos por metástases.

Outros exames de imagem também podem ser usados para diagnosticar as metástases ósseas ​como:

• Cintilografia óssea.
• Tomografia computadorizada.
• Ressonância magnética.
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET scan).
• Exames de sangue

Quando o câncer se dissemina para os ossos, determinadas substâncias que podem ser encontradas nos exames laboratoriais de rotina podem ser liberadas no sangue, como por exemplo:

Cálcio: as metástases ósseas podem dissolver os ossos, aumentando o nível de cálcio no sangue (hipercalcemia). Outros problemas que não sejam metástases ósseas podem provocar altos níveis de cálcio, mas se um paciente com câncer tem um nível alto de cálcio no sangue, geralmente são feitos exames para procurar metástases ósseas.
Fosfatase alcalina: quando os ossos são acometidos, os níveis de fosfatase alcalina podem aumentar. A fosfatase alcalina também é produzida pelo fígado, portanto, altos níveis podem mostrar problemas no fígado.

Exame de urina
Várias substâncias podem ser liberadas na urina quando o osso está danificado. Uma delas que pode ser medida é o N-telopeptídeo.

Biópsia
Se os resultados dos exames de laboratório e de imagem não forem conclusivos, o médico pode realizar uma biópsia para confirmação diagnóstica da metástase óssea. Nesses casos, o posicionamento da agulha, geralmente, é guiado por um exame de imagem, como, por exemplo, uma tomografia computadorizada.

Leia mais sobre o que é e para que serve uma biópsia

Abaixo, preparamos um roteiro de perguntas que podem lhe orientar numa conversa com seu médico. Alguns pontos são muito importantes e não devem ser deixados de lado:

• Esse câncer é o mesmo que eu tinha antes ou é um novo tipo de câncer?
• Para quais ossos a doença se disseminou?
• Quais tratamentos você recomenda? Por quê?
• Qual é o objetivo desse tratamento? Curar a doença? Aumentar a sobrevida? Aliviar ou prevenir alguns dos sintomas da doença?
• Quais são as chances desse tratamento responder?
• Em quais situações eu devo ligar para você? Como posso entrara em contato?
• Como esse tratamento pode afetar minhas atividades diárias?
• Quais as opções de tratamento para aliviar as dores ósseas ou outros sintomas?
• O que pode ser feito para evitar fraturas ósseas? E se ocorrer uma fratura óssea, o que será feito?
• Existem estudos clínicos indicados para o meu caso?
• Como posso entrar em contato com você à noite, em feriados e finais de semana?

O objetivo dos tratamentos para metástases ósseas é reduzir ou retardar seu desenvolvimento, e aliviar os sintomas provocados por elas. 

Alguns pacientes, por acreditar que nada mais pode ser feito se o câncer não puder ser curado, interrompem o tratamento. Porém, a radioterapia, quimioterapia, cirurgia e outros tratamentos geralmente podem retardar o desenvolvimento da doença e ajudar a controlar os sintomas. 

Aliviar sintomas como dor e constipação pode ajudar o paciente a se sentir melhor. Quase sempre é possível fazer algo para manter ou melhorar a qualidade de vida.

Em qualquer estágio da doença, o objetivo do tratamento deve ser claro. O paciente deve saber se o objetivo é curar a doença, retardar seu crescimento e aumentar a sobrevida ou aliviar os sintomas. Às vezes, isso pode ser confuso, porque alguns tratamentos usados ​​para curar a doença são os mesmos usados ​​para retardar seu desenvolvimento ou aliviar os sintomas.

As opções de tratamento para pacientes com metástases ósseas dependem de:

• Tipo de tumor primário.
• Para quais e quantos ossos a doença se disseminou.
• Se existe enfraquecimento ou fratura óssea.
• Tratamentos já realizados.
• Sintomas apresentados.
• Estado geral de saúde do paciente.

Os tratamentos sistêmicos e locais são os dois principais tipos de opções terapêuticas usadas para as metástases ósseas. Dependendo da extensão e localização das metástases, um ou ambos os tipos de tratamento podem ser administrados.

Alguns tratamentos sistêmicos, como quimioterapia, hormonioterapia, terapia-alvo e imunoterapia, são utilizados para o tratamento de células cancerígenas em qualquer parte do corpo. Esses tratamentos não são destinados especificamente às metástases ósseas, mas, muitas vezes, são utilizados para este fim. As terapias sistêmicas são administradas por via oral ou por via intravenosa.

Outros tratamentos sistêmicos, como radiofármacos e bisfosfonatos, destinam-se mais especificamente para a metástase óssea. Às vezes, esses dois tipos de tratamentos são administrados simultaneamente. Veja mais sobre eles:

Bisfosfonatos
Os bisfosfonatos são um grupo de medicamentos úteis no tratamento das metástases ósseas. Eles agem diminuindo a ação dos osteoclastos.

Células ósseas normalmente dissolvem pequenos pedaços de ossos para remodelá-los e mantê-los fortes. Mas os osteoclastos são frequentemente hiperativos na presença da metástase óssea, o que pode causar problemas. Os bisfosfonatos são úteis no tratamento de casos assim por reduzir a dor óssea, retardar o dano ósseo causado pela doença, reduzir os níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia) e diminuir o risco de fraturas ósseas. Os medicamentos desse tipo usados com mais frequência são o pamidronato e o ácido zoledrônico.

Os efeitos colaterais mais comuns de bisfosfonatos são fadiga, febre, náuseas, vômitos, anemia e dores ósseas ou articulares. Eles também podem reduzir os níveis de cálcio, de modo que não pode ser administrado em pacientes cujos níveis de cálcio estejam baixos, assim como pacientes com insuficiência renal por também serem capazes de prejudicarem a função dos rins. 

Um efeito colateral raro, mas muito sério, dos bisfosfonatos é a osteonecrose de parte do osso da mandíbula que perde seu suprimento sanguíneo e morre. Isso pode levar à perda de dentes e infecções ou feridas abertas no osso da mandíbula que não cicatrizam e são difíceis de tratar. Por essa razão é altamente recomendado fazer uma revisão odontológica antes de iniciar o tratamento com um bisfosfonato. Também é importante manter uma boa higiene bucal durante todo o tratamento oncológico para prevenir a osteonecrose da mandíbula.

Denosumab
O denosumab é outro medicamento que pode ajudar quando o câncer se disseminou para os ossos. Assim como os bisfosfonatos, ele mantém os osteoclastos sob controle bloqueando uma substância denominada RANKL. Os efeitos colaterais comuns incluem náusea, diarreia e sensação de fraqueza ou cansaço. Como os bisfosfonatos, o denosumab também pode provocar osteonecrose da mandíbula, portanto, os médicos recomendam tomar as mesmas precauções citadas acima antes de iniciar o tratamento. Ao contrário dos bisfosfonatos, este medicamento é seguro para pacientes com problemas renais.

Cânceres com metástase óssea também podem ser tratados com procedimentos locais, como a radioterapia, cirurgias e técnicas de ablação. 

Radioterapia
Pode ser administrada para aliviar sintomas como a dor. Se o osso for tratado com radioterapia antes de enfraquecer, também pode prevenir uma fratura posterior. A radioterapia para metástases ósseas pode ser administrada em 1 ou 2 doses maiores ou em doses menores fracionadas em 5 a 10 sessões, o que resultaria uma dose total um pouco maior. Ambos os esquemas têm o objetivo de aliviar a dor.

Técnicas de ablação
Uma das opções é a ablação por radiofrequência, que se trata de um procedimento que utiliza ondas de rádio de alta energia para o tratamento. Uma sonda é inserida na pele até o tumor, guiada por ultrassom ou tomografia computadorizada. Uma corrente de alta frequência é passada através dessa sonda, aquecendo o tumor e destruindo as células cancerígenas.

Outra opção é a crioablação, também denominada criocirurgia ou crioterapia, que consiste na inserção de sondas diretamente no tumor que irão congelar o tecido com gases frios para destruir as células cancerígenas. Após a criocirurgia, o orifício no osso pode ser preenchido com cimento ósseo.

Cirurgia
A cirurgia usada para tratar uma metástase óssea é feita para aliviar os sintomas e/ou estabilizar o osso com o objetivo de evitar fraturas.

As metástases ósseas podem enfraquecer os ossos, levando a fraturas que tendem a uma má cicatrização. A cirurgia pode ser realizada para a colocação de parafusos, hastes, pinos, placas ou outros dispositivos para tornar o osso mais estável e prevenir fraturas. Se o osso já estiver fraturado, a cirurgia tem o objetivo de aliviar a dor rapidamente e ajudar o paciente a retornar às suas atividades habituais.

Às vezes, o paciente não pode realizar a cirurgia por problemas gerais de saúde, outras complicações da doença ou mesmo devido aos efeitos colaterais de outros tratamentos. Nesses casos, é possível fazer um “reforço” no osso com um gesso ou tala para ajudar a estabilizá-lo externamente e diminuir a dor, e para que o paciente possa se movimentar.

Pode não ser possível curar metástases ósseas, mas ainda existem condutas que podem ser tomadas para melhorar a qualidade de vida do paciente pelo maior tempo possível. Esse cuidado, que visa aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida, é denominado tratamento de suporte.

Em algum momento, você pode optar por receber apenas terapia de suporte. As terapias de suporte são a atenção que se oferece ao paciente para tratar os sintomas provocados pela doença, aliviar o sofrimento e melhorar sua qualidade de vida.

Aqui, relacionamos alguns dos sintomas provocados pelas metástases ósseas. Nem todos os pacientes apresentaram todos esses sintomas e algumas dessas informações podem não se aplicar a você. Em muitos casos, esses sintomas não são provocados diretamente pelo câncer nos ossos ou podem ter mais de uma causa. Apenas seu médico poderá lhe dizer quais sintomas podem ser devido a sua metástase óssea.

Dor
Existem muitas maneiras de tratar a dor causada por metástases ósseas. Quase todos os tratamentos locais ou sistêmicos comumente usados ​​para metástases ósseas podem ser úteis no tratamento da dor.

Os medicamentos contra dor também são muito úteis. Existem diferentes tipos de medicamentos que podem ser usados no tratamento da dor oncológica, que podem ser administrados de diferentes formas como, por exemplo, pílulas, adesivos, sprays, comprimidos e injetáveis.

Toda dor pode ser tratada e a maior parte da dor pode ser controlada ou aliviada.

Níveis elevados de cálcio (Hipercalcemia)
Conforme as células cancerígenas danificam os ossos, o cálcio é liberado na corrente sanguínea, podendo provocar problemas pelos altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia).

Os primeiros sintomas de hipercalcemia incluem constipação, aumento da frequência urinária, sonolência e sede constante. Os sinais e sintomas tardios podem incluir fraqueza muscular, dores musculares e articulares, insuficiência renal, confusão e coma.

Altos níveis de cálcio afetam os rins, causando desidratação, o que piora o alto nível do cálcio. O tratamento principal para a hipercalcemia é administrar grandes quantidades de líquidos por via intravenosa.

Bisfosfonatos também são usados para diminuir rapidamente os níveis de cálcio no sangue. Esses medicamentos são administrados por infusão intravenosa e podem ser repetidos mensalmente.  Outros medicamentos podem ser usados ​​se estes não responderem.

Quando o nível de cálcio volta ao normal, o tratamento do câncer pode impedir que o nível de cálcio fique muito alto novamente.

Fraturas de ossos
As metástases ósseas podem enfraquecer os ossos o que os torna mais propensos a fraturas. Os ossos da perna na parte próxima ao quadril muitas vezes fraturam por não suportar o peso do paciente, mas outros ossos também podem fraturar.

A metástase óssea pode provocar dor intensa por um tempo antes do osso realmente fraturar. Um exame de raios X pode mostrar qual osso é suscetível de fratura. Quando possível, o médico tentará evitar a fratura. Para braços e pernas, um suporte metálico é colocado na parte fraca do osso para estabilizá-lo. Esse procedimento é realizado com o paciente sob anestesia geral.

Se o osso estiver fraturado, normalmente, um suporte de aço é colocado sobre a área fraturada do osso para estabilização.  

Os ossos da coluna vertebral também podem fraturar. Se isso ocorrer, a vertebroplastia pode ser realizada. Nesse procedimento, um tipo de cimento ósseo é injetado nos ossos danificados.

A radioterapia pode ser administrada após a cirurgia para tentar evitar mais danos. A radiação não tornará o osso mais forte, mas pode impedir danos maiores.

Compressão da medula espinhal
Às vezes, a doença se disseminou para um osso na coluna vertebral, podendo comprimir a medula espinhal. Isso pode se manifestar de diferentes maneiras: dor nas costas, dormência das pernas e abdômen, fraqueza ou dificuldade para mover as pernas e incontinência urinária.

Se você tiver sintomas como esses, comunique seu médico imediatamente ou vá a um pronto atendimento para investigação e diagnóstico. Em alguns casos, se não for tratado de imediato, podem levar à paralisia.

Se a doença está apenas começando a comprimir a medula espinhal, o tratamento pode prevenir a paralisia e aliviar a dor. A radioterapia é administrada como parte do tratamento, muitas vezes junto com um corticosteroide. A radioterapia é iniciada nas primeiras 12 a 24 horas do aparecimento dos sintomas.

Se a medula espinhal já está mostrando sinais de lesão, como fraqueza nas pernas, a cirurgia imediata seguida de radioterapia pode ser o melhor tratamento.

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia com informações da American Cancer Society