Entidades se unem em manifesto em defesa de rol da ANS exemplificativo

O Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) lançou no último dia 21/10 o “Manifesto em defesa da cobertura estabelecida em lei aos pacientes/usuários de planos de saúde”, com o apoio de diversas organizações da sociedade, inclusive do Oncoguia.

O manifesto tem como objetivo a proteção assistencial de 48 milhões de pacientes/usuários do sistema de saúde suplementar por meio da garantia de cumprimento dos contratos de planos de saúde. Para os signatários do manifesto, as operadoras não podem dizer não à cobertura quando seus beneficiários mais precisam - ou seja, quando necessitam se submeter a um tratamento ou procedimento indicado pelo médico. 

CONTEXTO

Em março deste ano, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Recurso Especial nº 1876630/SP, onde reconheceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo. Esse entendimento converge com o posicionamento de várias instituições de defesa do consumidor, tal como o reconhecido Idec, que em sua essência visa garantir os direitos dos consumidores, neste caso dos beneficiários de planos de saúde.

Apesar disso, um novo julgamento está ocorrendo sobre o tema, tendo em vista o entendimento contrário da 4° turma do mesmo tribunal, que entende o rol da ANS como “taxativo”. Essa situação traz a necessidade de se uniformizar o entendimento da corte, diante da divergência entre os ministros.

COMPREENDA

Taxativo: O rol taxativo, também chamado de rol exaustivo, estabelece uma lista determinada, não dando margem a outras interpretações. Vale somente o que está ali inserido. 

Exemplificativo: O rol exemplificativo é aquele que estabelece apenas alguns itens de uma lista. Dessa forma, deixa-se a lista em aberto para que outros casos sejam inseridos no referido rol, e é passível de interpretação, podendo ser concedido além do que está previsto ali.

O MANIFESTO

Em resumo, o manifesto defende que o acesso a tratamentos e tecnologias de saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, mesmo nos casos em que o serviço é prestado pela iniciativa privada. A Lei de Planos de Saúde, por outro lado, determina que todos os tratamentos das doenças incluídas na CID (Classificação Internacional de Doenças) da OMS (Organização Mundial de Saúde) são de cobertura obrigatória. 

A mesma norma indica de maneira explícita os procedimentos cuja exclusão da cobertura é permitida - a saber, tratamentos ou cirurgias experimentais, procedimentos, órteses e próteses para fins estéticos, medicamentos importados não nacionalizados, dentre outros. Isso significa que o consumidor tem o direito a todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para tratamento das doenças listadas pela OMS, desde que indicados pelo médico que lhe assiste, sendo vedadas quaisquer restrições de coberturas exceto as expressamente previstas na própria Lei.

No documento, as entidades signatárias alertam para o risco de grave retrocesso na rede de saúde suplementar, caso o STJ altere o entendimento histórico sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. A alteração em discussão pelo STJ pode colocar em risco a assistência adequada à saúde dos pacientes e a autonomia dos médicos, que são as únicas autoridades sanitárias com prerrogativa para determinar o melhor tratamento para cada pessoa.

REFLEXÃO FINAL

É fato que o rol de procedimentos, tal como está concebido, e com a regulamentação atualmente vigente, não está respondendo a todos os anseios daqueles que o contratam no momento em que mais precisam de determinadas terapias. 

O Oncoguia compreende a importância da Avaliação de Tecnologias em Saúde nos vários sistemas de saúde, para a garantia da sustentabilidade econômica do setor, o equilíbrio das relações, e a garantia da avaliação de segurança e efetividade direcionada ao setor destinatário das tecnologias.

No entanto, apesar da ATS nestes moldes ser ideal a qualquer sistema de saúde, não vislumbramos na Saúde Suplementar, nos últimos anos, avanços no que diz respeito à celeridade e transparência dos critérios técnicos utilizados para tal avaliação, apesar da renovação das regras sobre o processo de atualização do rol.

Neste sentido, julgamos interessante que um debate responsável entre os stakeholders envoltos no tema ocorra, para que assim um posicionamento além do Judiciário seja reconhecido pela sociedade e seguido pela própria Agência Nacional de Saúde e planos de saúde.

Enquanto isso não ocorre, incumbe ao Poder Judiciário, guardião da garantia dos direitos, estabelecer os limites de atuação da agência, com respeito ao quanto contratado, sem que tal atuação venha a prejudicar o acesso oportuno aos beneficiários de planos de saúde.

Por tal razão, o Oncoguia ratifica o manifesto do IDEC, ao passo que luta por melhoramentos no processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde da ANS, para que um novo contexto nasça a partir de decisões informadas, conjuntas, transparentes e justas para todas as partes.

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.