[ENTREVISTA] Especialista Brasileiro radicado no Canadá fala ao Oncoguia sobre o Câncer de Colo do Útero

O Instituto Oncoguia conversou com o Dr. Luís Souhami, professor Divisão de Radioterapia do Departamento de Oncologia da MacGill University, do Canadá, sobre o câncer de colo do útero.

Entre os temas da entrevista, o especialista falou sobre as modalidades e novidades no tratamento radioterápico para o câncer colo uterino e foi questionado sobre as estratégias de rastreamento adotadas pelo governo canadense que, em pouco mais de 50 anos, promoveram a redução da mortalidade pela neoplasia naquele país em 80-90%.

"Existe uma grande preocupação com a saúde em geral e, há mais de 50 anos, a medicina é socializada para todas as camadas da população, em todo o país. (...) O rastreamento para o câncer do colo uterino teve inicio nos anos 1950 e houve uma diminuição de mais de 80-90% na mortalidade pela doença”.

Confira a entrevista na íntegra.

Instituto Oncoguia: Segundo estimativas do INCA serão 17.540 novos casos em 2012 o que corresponde ao terceiro tipo por ordem de frequência atrás do câncer de mama e próstata; podemos dizer que o câncer do colo do útero é um importante problema de saúde pública no Brasil?

Dr. Souhami - Definitivamente. É também possível que estes números representem uma subestimativa do número real de pacientes com esta patologia, tendo em vista o diagnóstico não realizado em muitas destas mulheres e a documentação incompleta dos órgãos federais pela falta de estatísticas acuradas.

Instituto Oncoguia: A estratégia de rastreamento recomendada pelo Ministério da Saúde é o exame citopatológico prioritariamente em mulheres de 25 a 64 anos. Este fato representa um grande desafio, pois não há suficiente adesão aos exames de rastreamento e a vacina contra o HPV não é uma realidade; com isso, o que se vê são diagnósticos tardios em sua grande maioria, doenças recidivadas e metastáticas. Fale sobre a realidade canadense fazendo um comparativo com o Brasil.

Dr. Souhami - O Canadá tem um perfil de saúde publica diferente do Brasil por vários motivos: populacional, socioeconômico, geográfico, etc. Existe uma grande preocupação com a saúde em geral e, há mais de 50 anos, a medicina é socializada para todas as camadas da população, em todo o país. Isto faz com que programas de saúde pública sejam, talvez, mais facilmente incorporados tendo em vista a não seleção socioeconômica dos pacientes. Por exemplo, o rastreamento para o câncer do colo uterino teve inicio nos anos 1950 e houve uma diminuição de mais de 80-90% na mortalidade da doença. Esta diminuição da mortalidade também foi observada em outros países aonde o rastreamento foi realizado de maneira consistente, conforme mostra o gráfico abaixo. É importante mencionar que não houve diferença em mortalidade quando se comparou o rastreamento realizado anualmente, contra aquele realizado uma vez a cada 3 anos, entre as idades 25 e 65 anos. Não é realmente necessário iniciar o rastreamento antes dos 25 anos (pelo menos em países como o Canadá). Mulheres mais jovens do que 25 anos podem ter resultados anormais de Papanicolau, mas num grande número delas estes resultados são "falsos”, raramente progredindo para câncer, o que pode levar a uma série de intervenções e tratamentos desnecessários com todas as potenciais inerentes complicações.

Tendência da mortalidade pelo câncer do colo uterino na Dinamarca, Reino Unido, Estados Unidos, Canada, Noruega e Finlândia (Fonte: WHO Mortality Data Base).

Instituto Oncoguia: A respeito da prevenção. Qual sua posição sobre a vacina contra o HPV? Já é utilizada no mundo há tempo suficiente para determinar (ou não) a redução do número de casos de câncer de colo de útero? Qual seria a indicação ideal para a vacina?

Dr. Souhami - HPV é a infecção sexualmente transmitida mais comum entre adolescentes na América do Norte. Nós sabemos que infecção com o HPV de alto risco (HPV 16 e 18) está casualmente ligada ao câncer do colo uterino em mais de 70% dos casos. Portanto, qualquer abordagem preventiva que diminua esta chance de contaminação poderia, teoricamente, levar a uma redução na incidência da doença. Os estudos iniciais com a vacina demonstraram a capacidade de diminuir substancialmente a infecção por HPV nas pacientes vacinadas, sem que efeitos colaterais importantes fossem observados (Lu B et al. BMC Infect Dis 2011; 11:13–29). No Canadá, a vacinação preventiva para jovens entre 9 e 25 foi adotada oficialmente e este é o grupo de pacientes na qual a vacina deve ser instituída. Somente um seguimento mais longo poderá realmente determinar, inequivocamente, se tal procedimento diminuirá a incidência do câncer do colo uterino nas regiões de maior prevalência da doença. Pelas as informações que recebi, o Brasil iniciará uma campanha de vacinação em massa num futuro próximo e eu estou plenamente de acordo com tal projeto. É sempre importante mencionar que a vacina contra o HPV somente protege contra 4 tipos do vírus e sabemos que existem mais de 40 tipos. Ou seja, apesar da vacinação é necessário manter o controle das pessoas vacinadas até que mais informações sobre a sua eficácia sejam efetivamente estabelecidas.

Instituto Oncoguia: Falando da radioterapia como uma opção terapêutica, em que casos é utilizada no tratamento do câncer de colo de útero?

Dr. Souhami - A radioterapia é uma poderosa e eficiente arma terapêutica contra o câncer do colo uterino e pode ser usada em todos os estádios da doença, de forma radical (curativa) ou paliativa.

Instituto Oncoguia: Como todo tratamento a radioterapia pode eventualmente provocar efeitos colaterais, poderia referir-se a este assunto?

Dr. Souhami - É sempre preciso lembrar que a radioterapia do câncer do colo uterino envolve o uso de radiação ionizante para toda a região pélvica. Nesta região encontram-se, além do tumor, alças intestinais, bexiga, vasos sanguíneos, ossos, etc. Algumas destas estruturas anatômicas são mais sensíveis à irradiação e, portanto, podem sofrer complicações agudas ou tardias relacionadas ao tratamento. Os efeitos colaterais mais frequentemente observados são relacionados ao trato digestivo (diarreia, cólica abdominal, sangramento retal, frequência urinária, dor à micção, etc.). Com o avanço tecnológico e a introdução de técnicas modernas e sofisticadas, como a radioterapia de intensidade modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT), o índice de complicação diminuiu significativamente, pois agora é possível irradiar o volume alvo desejado e evitar, parcialmente, a irradiação dos tecidos normais circunvizinhos.

Instituto Oncoguia: Em que consiste a braquiterapia? Fale sobre esse tipo de tratamento e as indicações para o câncer de colo de útero.

Dr. Souhami - A braquiterapia, ou radiomoldagem, é um componente essencial para o sucesso do tratamento do câncer do colo uterino. Ela é uma forma de radioterapia na qual a fonte de irradiação está próxima do tumor. Devido aos princípios físicos, a dose de irradiação dada ao tumor fica mais limitada à região tumoral e, consequentemente, evita uma superdosagem para as tecidos normais circunvizinhos, particularmente a bexiga e o reto. Desta maneira, é possível administrar doses elevadas de radiação para o volume-alvo levando a um controle maior da doença, sem que os tecidos normais recebam irradiação além do limite de tolerância.

A braquiterapia evoluiu bastante nas últimas 4 décadas. Fontes radioativas mais seguras são agora utilizadas e os aplicadores pré-carregados do passado foram substituídos por aplicadores pós-carregados e, nos últimos 15 anos, por sistemas que alimentam as cargas dos aplicadores por controle remoto. Este último sistema basicamente elimina a exposição à radiação da equipe envolvida no tratamento da paciente.

Existem dois tipos de braquiterapia para o câncer do colo uterino: a braquiterapia de baixa e a de alta taxa de dose. Independente da taxa de dose usada, o tratamento é feito introduzindo-se na cavidade uterina, após dilatação do canal cervical, um aplicador típico caracterizado por um cilindro oco (tandem), que é introduzido na cavidade uterina, e duas estruturas ovoides (colpostatos) que são colocadas fora do útero, na região lateral do colo uterino. No tratamento com a baixa taxa de dose, a paciente é hospitalizada e permanece com o aplicador por cerca de 3 dias durante a irradiação. Geralmente apenas um tratamento é realizado. Por outro lado, a braquiterapia com alta taxa de dose é realizada em poucos minutos, sem necessidade de internação, e repetida por 3 a 6 vezes. O implante ideal produz uma distribuição da dose em redor do útero, em forma de pera, fornece uma dose elevada para o colo uterino e tecidos paracervicais e minimiza a dose para a bexiga e reto. Independente da taxa de dose usada, os resultados entre as duas técnicas são semelhantes.

A não ser em casos especiais nos quais a inserção do aplicador não é factível, todas as pacientes com câncer do colo uterino devem ser tratadas com a combinação de radioterapia externa e braquiterapia.

Instituto Oncoguia: A braquiterapia é menos tóxica que a radioterapia convencional?

Dr. Souhami - Raramente uma paciente com câncer do colo uterino é tratada com apenas uma modalidade de radioterapia. Na teoria, devido às suas propriedades físicas, a braquiterapia administra uma dose alta para o volume-alvo limitando a dose para os tecidos normais de uma forma mais eficiente do que a radioterapia externa e, com isto, sendo menos tóxica.

Instituto Oncoguia: Quais foram os principais avanços do tratamento radioterápico para o câncer de colo de útero nos últimos anos?

Dr. Souhami - Na área da radioterapia externa, a introdução de planejamentos sofisticados em 3 dimensões, com a utilização de potentes computadores e da tomografia computadorizada, da ressonância magnética para uma melhor definição do volume-alvo e das estruturas anatômicas normais e, mais recentemente, o uso do IMRT tornaram esta forma de terapia mais acurada e mais segura. Estes avanços tecnológicos nos permitem administrar doses mais elevadas de irradiação sem elevar a taxa de complicações. Com isto podemos obter um aumento do índice terapêutico.

No lado da braquiterapia, o uso de sistemas que carregam as fontes radioativas por controle remoto basicamente eliminou a exposição à radiação dos profissionais envolvidos no tratamento e permitiu, parcialmente, otimizar a distribuição da dose pela utilização de programas de dosimetria por computadores. Mais recentemente, o uso da ressonância magnética foi introduzido para auxiliar na delineação mais precisa do volume-alvo e órgãos normais, facilitando a reconstrução tridimensional a ser tratada pela braquiterapia. Desta maneira, a prescrição do tratamento pode ser direcionada quase que exclusivamente às áreas afetadas pelo tumor, diminuindo o volume total a ser irradiado e, consequentemente, as possíveis complicações.

Instituto Oncoguia: A sexualidade e a fertilidade são ‘questões’ que muito sensibilizam as pacientes com a neoplasia. Fale sobre os dois temas. Podem ser afetados com o tratamento do câncer de colo de útero? Quais são as medidas para a preservação?

Dr. Souhami - Infelizmente o tratamento do câncer do colo do útero, tanto cirúrgico como radioterápico, impede a mulher de engravidar no pós-terapia. Nas pacientes jovens (abaixo de 35 anos de idade) e com doença nos estágios iniciais, nós recomendamos o tratamento cirúrgico, pela maior possibilidade de preservação dos ovários (para manter a função hormonal inalterada) e uma melhor função vaginal pós-tratamento. Nas pacientes mais idosas ou com doença localmente avançada, a radioterapia é o tratamento de escolha. Nestas pacientes é fundamental a orientação pós-terapia em relação à vida sexual. Recomendamos sempre às pacientes resumir a função sexual assim que se sentirem confortáveis para tal. É muito importante discutir este aspecto com a paciente e o seu parceiro, pois o índice de rejeição ou medo por parte do parceiro é elevado. Nas pacientes sem atividade sexual, o uso do dilatador vaginal é importante para evitar a estenose vaginal. Nas pacientes jovens submetidas à radioterapia o uso do estrogênio, por um período limitado, deve ser também instituído para preservar a função hormonal.