[ENTREVISTA] Gravidez após um câncer ginecológico: É possível?

Terminei o tratamento de um câncer ginecológico. Depois de quanto tempo poderei engravidar? Posso garantir que terei minha fertilidade preservada antes de iniciar o tratamento? Minha gravidez será de risco? Que profissionais deverão me acompanhar?

Tais questionamentos são muito comuns entre mulheres acometidas por cânceres ginecológicos, como os de colo de útero, ovário e mama. Para esclarecê-las, o Instituto Oncoguia conversou com Dr. Waldemir Rezende, doutor em medicina e especialista em Obstetrícia, Ginecologia e Mastologia.

Felizmente, diz o médico, é possível preservar a fertilidade e traçar estratégias para gestações de sucesso, principalmente nos casos em que o câncer da 'pretensa mãe' foi diagnosticado em estágio inicial.

Para cada tipo de neoplasia, a recomendação é específica. Por exemplo, no caso de um câncer de colo de útero inicial e a consequente retirada de parte do órgão, a recomendação é o uso de progesterona local, que estabiliza o útero, garantindo que a mulher não tenha um parto prematuro.

Para Dr. Waldemir, o médico ginecologista e obstetra é quem deve discutir com a sua paciente questões relacionadas não somente à sua fertilidade no caso de um câncer, mas à sua saúde com um todo.

"Ele deve estar atento à MULHER, e não ao Papanicolaou, ao exame da mama, ao útero".

Confira a entrevista na íntegra!

Instituto Oncoguia - Uma mulher que passou por tratamento de um câncer ginecológico pode engravidar? Por favor, esclareça com relação ao câncer de mama.

Dr. Waldemir - No câncer de mama, a influência dos hormônios e da placenta pode interferir na evolução do tumor, no aparecimento de metástase e, até de afetar a outra mama. A recomendação é que gravidez seja planejada para após dois anos do término do tratamento de químio, rádio e hormonioterapia. Mas isso, quando possível. Não posso fazer essa recomendação para uma mulher que tem mais de 38 anos. Para ela a orientação é que se inicie o programa de indução, realizando a fertilização em vitro e armazenando o embrião para a implantação após dois anos. A razão desse prazo, de dois anos, é que a grande maioria dos tumores tem um índice maior de recidiva após dois anos.

Instituto Oncoguia - E a paciente com câncer de mama precisa prevenir a gravidez durante o tratamento do câncer de mama, ou não?

Dr. Waldemir - Cuidado com isso! Muitos médicos dizem para a paciente que ela não precisa se preocupar, o que é errado. Há muitos casos de gravidez durante a quimioterapia, o que pode, até o primeiro mês de gestação, incorrer em casos de má formação congênita. Então, durante a químio, deve-se usar métodos contraceptivos, com o preservativo, diafragma e o DIU de cobre (não o DIU hormonal). Os anticoncepcionais devem ser suspensos em vigência do tratamento, pois a grande maioria dos tumores é receptor de estrogênio e progesterona positivo, e os anticoncepcionais contêm esses hormônios. Assim, há uma contraindicação formal.

Instituto Oncoguia - Agora, Dr. Waldemir, com relação ao câncer de colo de útero. Como deve ser planejada a gestação?

Dr. Waldemir - O tratamento do câncer de colo de útero em fase inicial, algo felizmente cada vez mais frequente em razão de pesquisas em torno do HPV e dos exames de Papanicolaou, incorre, às vezes, na retirada da parte inicial do colo uterino, para a retirada do tumor. A paciente fica com o colo curto, com menos de 2,5 cm (o que é comum na cirurgia, e não erro médico), e deve se precaver utilizando uma proteção contra o parto prematuro, que pode ser através da circlagem (um fio que 'amarra' o colo do útero impedindo uma dilatação antes do tempo) e o uso de progesterona local, que estabiliza o útero e garante que a mulher não tenha um parto prematuro.

Instituto Oncoguia - E o câncer de ovário, quais são as estratégias para a preservação da fertilidade e gestação pós-tratamento?

Dr. Waldemir - O câncer de ovário é muito mais raro em idade reprodutiva. A mairoia dos casos são descobertos quando a mulher tem mais de 50 anos. Quando a doença ocorre em mulheres em idade reprodutiva, é geralmente unilateral, ou seja, é possível preservar-se um dos ovários. No entanto, existe risco do ovário saudável ser acometido pelo câncer entre 5 a 10 anos após o término do tratamento, então a recomendação é que a gravidez ocorra logo após o tratamento - principalmente se a doença for inicial (estágio I), em que não se retira o órgão, realizando-se apenas a químio e radioterapia.

Instituto Oncoguia - Agora, e o câncer de vulva e vagina?

Dr. Waldemir - O câncer de vulva e vagina são muito parecidos com o câncer de colo de útero com relação à preservação da fertilidade. É possível o diagnóstico precoce e o tratamento pré-gravidez. Mas não se pode deixar que chegue no estágio avançado, pois com isso a radioterapia se faz necessária. Infelizmente, a rádio destrói o ovário e a mulher não pode produzir óvulos saudáveis. O diagnóstico precoce é sempre chave para a possibilidade de uma gravidez futura em pacientes com cânceres ginecológicos.

Instituto Oncoguia - E o câncer de endométrio?

Dr. Waldemir - Estou tratando uma paciente agora. Ela tem 36 anos e estava tentando engravidar, quando apareceu um adenocarcinoma de endométrio. Como estava em fase muito inicial, a margem foi retirada completamente. Ela está se utilizando agora de um hormônio por 4 semanas e, depois de repetir o exame para garantir que não há mais focos do tumor, irá induzir a ovulação e fertilizar os embriões fora do útero. Após a gravidez, como a tendência deste câncer é recidivar em pacientes muito jovens, já no parto será feita a cirurgia para o tratamento do câncer. Mas, em geral, esse câncer ocorre acima dos 50 anos e menos de 5% dos casos acontece antes dos 45. Se for diagnosticado precocemente, é possível protelar o tratamento invasivo usando hormonioterapia, dando o tempo necessário para que a mulher engravide, sem ter que retirar o útero.

Instituto Oncoguia - E a paciente com câncer nas trompas de falópio. Pode engravidar após o término do tratamento?

Dr. Waldemir - O câncer de trompas de falópio é raríssimo. Em 30 anos de medicina, vi um caso, de uma paciente com 28 anos que teve o diagnóstico a partir de um evento de hemorragia. É uma neoplasia de diagnóstico acidental. Quando este câncer é diagnosticado em fase inicial é possível a extração exclusiva da trompa. Preserva-se o ovário e, após a gravidez, faz-se a cirurgia do ovário, já que é comum o câncer de ovário associado ao câncer da trompa.

Instituto Oncoguia: Dr. Waldemir há estratégias para a preservação da fertilidade no caso dos cânceres ginecológicos desde que diagnosticadas precocemente.

Dr. Waldemir - Sim, sem dúvidas. Mas a minha tristeza é, por exemplo, receber uma paciente que faz mamografia todos os anos - mas o mamógrafo é de má qualidade, ou quem leu o exame não estava habilitado - e o câncer já estava lá há anos. Sobre o câncer de colo de útero, também não tem desculpa. Ele mantêm-se por dois a três anos na forma pré-invasiva e leva cinco anos para tornar-se invasivo; vale a pena mencionar que pacientes que têm antecedentes familiares de câncer de cólon podem antecipar a colonoscopia dez anos antes do primeiro caso na família. Com o exame, geralmente encontra-se pólipos, ou lesões pré-malignas, que são retirados e com isso tratados.

Instituto Oncoguia - E com que profissional a mulher deve discutir as estratégias de preservação da fertilidade após o tratamento de um câncer ginecológico?

Dr. Waldemir - Felizmente, posso dizer que essas estratégias vêm sendo mais discutidas em congressos, em simpósios médicos. Para mim, o ginecologista e obstetra deve estar atento a isso. Atento à MULHER, e não ao Papanicolaou, ao exame da mama, ao útero. Ele deve ser o responsável por conhecer essa mulher e o seu histórico em saúde, para dar esse alerta.

Instituto Oncoguia - O acompanhamento dessa gestação deve ser diferente de um pré-natal convencional?

Dr. Waldemir: O pré-natal dessa mulher é de alto risco. Pelo tratamento, ela tem uma chance de insuficiência do corpo luteo. Isso quer dizer que ela ovula e engravida, mas o seu ovário não consegue produzir progesterona necessária para garantir a implantação do embrião em até 12 semanas, então, é quase uma regra se indicar doses de progesterona natural, para conseguir que o embrião tenha uma implantação adequada e não ocorra um aborto espontâneo. Quando o tumor da mulher é hormônio positivo é fundamental que ela faça, no mínimo, ultrassonografias trimestrais e os marcadores tumorais. Quando sobe o marcador, faz-se o rastreamento nos locais mais prováveis de metástases, como fígado, ossos e pulmões.

Instituto Oncoguia - Que profissionais devem acompanhar essa mulher?

Dr. Waldemir - O obstetra dessa mulher deve estar bem orientado e apto a pedir opiniões de um mastologista e de um oncologista clínico. O fato é que essa gestante deve ser acompanhada de forma multiprofissional. Um nutricionista, por exemplo, é fundamental, pois orientará sobre a nutrição ideal à mãe e ao bebê e não permitirá o excesso de peso da gestante - um fator de risco para o câncer de mama e de endométrio, por exemplo.

Instituto Oncoguia - Constatando-se que a mulher teve um câncer hereditário, ela deve ser orientada por oncogeneticista ao decidir engravidar?

Dr. Waldemir - Você está falando de 5% dos casos de câncer. Mas a recomendação nesses casos é a gravidez precoce. Há pouco tempo tive uma paciente com câncer de pâncreas, que me despertou o alerta imediatamente. Opa! Câncer de pâncreas pode estar relacionado ao genes BRCA-1 e BRCA-2. E era realmente. Realizamos a mastectomia bilateral e depois retiramos os ovários.