Esquemas de tratamento para leucemia mieloide aguda (LMA)

O tratamento da maioria dos casos de leucemia mieloide aguda é dividido em duas etapas:

• Indução (ou indução da remissão).
• Consolidação (terapia pós-remissão).

O tratamento geralmente deve ser iniciado logo após o diagnóstico porque a leucemia mieloide aguda pode progredir muito rapidamente. Às vezes, um outro tipo de tratamento deve ser realizado mesmo antes da quimioterapia começar a fazer efeito.
 
Tratamento da leucostase
 
Alguns pacientes com leucemia mieloide aguda, quando diagnosticados, têm um número elevado de células leucêmicas, provocando problemas na circulação sanguínea, o que é denominado leucostase. A quimioterapia pode levar alguns dias para reduzir esse excesso de células leucêmicas. Nesse meio tempo, a leucoferese pode ser realizada antes da quimioterapia.
 
Este tratamento reduz imediatamente as taxas sanguíneas. O efeito é por um curto período de tempo, mas pode ajudar até que a quimioterapia comece a fazer efeito.
 
Indução
 
Esta primeira parte do tratamento tem o objetivo de diminuir o número de células leucêmicas tanto quanto possível. Como é um tratamento agressivo, depende da idade e do estado de saúde geral do paciente. Muitas vezes, essa quimioterapia mais agressiva é administrada para pacientes com menos de 60 anos. Alguns pacientes idosos com um bom estado geral de saúde podem se beneficiar de um tratamento similar ou ligeiramente menos agressivo.
 
Idade, estado geral de saúde e outros fatores precisam ser levados em conta ao se considerar as opções de tratamento. Por exemplo, os pacientes com determinadas alterações genéticas ou cromossômicas têm maior probabilidade de se beneficiar de determinados tipos de tratamentos.
 
Para pacientes com menos de 60, a indução envolve o tratamento com dois medicamentos quimioterápicos, citarabina (ara-C) e uma antraciclina, como daunorrubicina ou idarrubicina.
 
Às vezes, isso é chamado de esquema 7 + 3, porque consiste em administrar citarabina continuamente por sete dias, junto com infusões curtas de uma antraciclina nos primeiros três dias.
 
Em algumas situações, um terceiro medicamento também pode ser adicionado para melhorar as chances de remissão:

• Para pacientes cujas células leucêmicas têm uma mutação do gene FLT3, a terapia-alvo midostaurin pode ser administrada junto com a quimioterapia. Esse medicamento é administrado por via oral, duas vezes ao dia.
• Para pacientes cujas células leucêmicas têm a proteína CD33, a terapia-alvo gemtuzumabe oztogumacina pode ser adicionada à quimioterapia.
• A adição do quimioterápico cladribina pode ser outra opção para alguns pacientes.

Os pacientes com problemas cardíacos não podem ser tratados com antraciclinas, assim, eles recebem outros medicamentos quimioterápicos, como fludarabina ou etoposídeo.
 
Em casos raros nos quais a leucemia se disseminou para o cérebro ou medula óssea, a quimioterapia também pode ser administrada no líquido cefalorraquidiano. A radioterapia também pode ser realizada.
 
A indução destrói a maioria das células normais da medula óssea, assim como as células leucêmicas, o que pode levar a uma diminuição das taxas sanguíneas. Nesses casos, a maioria dos pacientes necessitam de antibióticos e transfusões de sangue. Também pode ser necessário o uso de medicamentos para aumentar a taxa dos glóbulos brancos.
 
Cerca de uma semana após a quimioterapia, o médico solicitará uma biópsia da medula óssea, que deve mostrar algumas células de medula óssea (medula óssea hipocelular) e apenas uma pequena quantidade de blastos. Se a biópsia mostrar que ainda existem células leucêmicas na medula óssea, pode ser administrada mais quimioterapia. Às vezes, recomenda-se o transplante de células-tronco. Se o resultado da biópsia da medula óssea não for conclusivo, uma nova biópsia pode ser realizada após uma semana.
 
Depois de algumas semanas, as células normais da medula óssea retornarão e começarão a produzir novas células sanguíneas. Quando as taxas sanguíneas se reestabelecerem, o médico solicitará uma nova biópsia da medula óssea para verificar se a leucemia está em remissão.
 
A indução da remissão geralmente não destrói todas as células leucêmicas, permanecendo, portanto, uma pequena porcentagem de células. Se o tratamento de consolidação não for realizado, é provável que ocorra uma recidiva da doença dentro de alguns meses.
 
Consolidação
 
A indução é considerada bem sucedida se a remissão for atingida. Continuar o tratamento para destruir quaisquer células leucêmicas remanescentes e prevenir a recidiva deve ser feita. Isso se denomina consolidação.
 
Para pacientes mais jovens, as principais opções para a terapia de consolidação são:

• Vários ciclos de químio com doses elevadas de citarabina (ara-C).
• Transplante alogênico de células-tronco.
• Transplante autólogo de células-tronco.

A melhor opção para cada pacientes depende do risco da recidiva após o tratamento, bem como de outros fatores.
 
A quimioterapia de consolidação difere da terapia de indução, na qual só é administrada a citarabina, em altas doses durante cinco dias. Este processo é repetido a cada quatro semanas, normalmente num total de três ou quatro ciclos. Para os pacientes que receberam midostaurin durante a indução, isso geralmente é continuado durante a consolidação. Mais uma vez, cada ciclo de tratamento é geralmente administrado em regime hospitalar devido ao risco de efeitos colaterais graves.
 
Para os pacientes que receberam quimioterapia mais gemtuzumabe ozogamicina durante a terapia de indução, um esquema similar pode ser usado para a consolidação.
 
Outra abordagem após a terapia de indução é administrar altas doses de quimioterapia, seguidas de um transplante de células-tronco alogênico (do doador) ou autólogo (do próprio paciente). Verificou-se que os transplantes de células-tronco reduzem o risco da recidiva mais do que a quimioterapia padrão, mas também são mais propensos a possíveis complicações importantes, incluindo um risco aumentado de morte devido o tratamento.
 
Os pacientes mais velhos ou aqueles com problemas de saúde podem não tolerar um tratamento de consolidação intenso. Muitas vezes, a administração de um tratamento mais agressivo aumenta o risco de efeitos colaterais severos, sem fornecer grandes benefícios. Esses pacientes podem ser tratados com:

• Maior dose de citarabina.
• Dose padrão de citarabina, possivelmente junto com idarrubicina, daunorrubicina ou mitoxantrona.
• Transplante de células-tronco não mieloablativo.

Nem sempre está claro qual a melhor opção de tratamento para a consolidação. Todos têm prós e contras. Antes de recomendar um tipo de terapia, o médico avaliará vários fatores, como:

• Ciclos de químio necessários para remissão. Se precisou mais de um ciclo, alguns médicos recomendam um esquema de tratamento mais intenso, que pode incluir o transplante de células-tronco.
   
• Disponibilidade de um irmão, irmã ou doador compatível. Se existir disponibilidade de doadores compatíveis, o transplante alogênico pode ser uma opção, especialmente para pacientes mais jovens.
   
• Potencial de coleta das células da medula óssea do paciente livre de doença. Se os exames de laboratório mostram que o paciente está em remissão, a coleta de células-tronco da medula óssea do próprio paciente para transplante autólogo pode ser uma opção. 
   
• Presença de um ou mais fatores prognósticos adversos. Como a de determinadas alterações genéticas ou cromossômicas, aumento de glóbulos brancos, desenvolvimento da leucemia a partir de uma doença hematológica prévia ou após o tratamento de outro tipo de câncer, ou, ainda se a doença já se disseminou para o sistema nervoso central. Esses fatores podem fazer que o médico recomende um tratamento mais agressivo, como o transplante de células-tronco. Por outro lado, para pacientes com bons fatores prognósticos, como alterações genéticas ou cromossômicas favoráveis, muitos médicos adiam a indicação do transplante a menos que exista uma recidiva da doença.
   
• Idade e estado geral de saúde do paciente. Pacientes mais idosos podem não tolerar alguns dos efeitos colaterais que eventualmente ocorrem com doses altas de quimioterapia ou transplante de células-tronco.
   
• Vontade do paciente. Existem muitas questões que giram em torno da qualidade de vida do paciente que devem ser levadas em conta e amplamente discutidas entre o paciente e o médico.

Os transplantes de células-tronco são tratamentos agressivos com riscos reais de complicações severas, incluindo a morte, e, no momento, seu papel no tratamento da leucemia mieloide aguda, ainda não está claro.
 
Tratamento de pacientes mais velhos e debilitados
 
O tratamento da leucemia mieloide aguda em pacientes com menos de 60 anos é o habitual e inclui ciclos de quimioterapia, às vezes, junto com o transplante de células-tronco. Muitos pacientes com idade superior a 60 anos, em bom estado geral de saúde, são tratados da mesma maneira, embora, às vezes, com doses menores de quimioterapia.
 
Os pacientes mais velhos ou que não apresentam um bom estado geral de saúde podem não tolerar este tipo de tratamento. Em alguns casos, pode ser recomendada uma quimioterapia com baixas doses de citarabina, azacitidina ou decitabina. Outra opção é o uso de terapia-alvo, como
venetoclax ou glasdegibe.
 
Uma terapia-alvo, como:

• Gemtuzumabe ozogamicina, se as células leucêmicas tiverem a proteína CD33.
• Ivosidenibe, isoladamente ou com azacitidina, se as células leucêmicas tiverem uma mutação no gene IDH1.
• Enasidenibe, se as células leucêmicas tiverem uma mutação no gene IDH2.

Alguns pacientes optam por não fazer quimioterapia, escolhendo somente os cuidados de suporte que consistem em tratar todos os sintomas ou complicações que surgem, mantendo o paciente o mais confortável possível.
 
Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 25/05/2022, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.