Estadiamento do câncer

Estadiamento é o processo para determinar a localização e a extensão do câncer presente no corpo de uma pessoa. É a forma como o médico determina o avanço da doença no organismo de um paciente.

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Para a maioria dos tipos de câncer, os médicos usam informações que ajudam a planejar o tratamento e a determinar o prognóstico do paciente. Embora cada caso seja diferente, cânceres com o mesmo estadiamento tendem a ter prognósticos semelhantes e, muitas vezes, são tratados da mesma forma. O estadiamento do câncer é também uma maneira que os médicos utilizam para descrever a extensão do câncer, por exemplo, ao referir-se a um determinado caso e discutir suas possibilidades terapêuticas.

Os médicos precisam conhecer a extensão da doença e sua localização para poder definir as melhores opções de tratamento. Por exemplo, o tratamento para um câncer em estágio inicial pode consistir em cirurgia ou radioterapia, enquanto um tumor em fase mais avançada pode precisar ser tratado com quimioterapia. Os médicos também utilizam o sistema de estadiamento para prever o curso da doença.

Em um sentido mais amplo, os médicos usam as informações do estadiamento quando estão estudando as opções de tratamentos contra a doença. O estadiamento permite que os pesquisadores se certifiquem se alguns grupos participantes de um estudo são, na verdade, similares quando recebem novos tratamentos contra o câncer, comparando-os com outros que já são realizados.

Nem todos os cânceres são estadiados. Por exemplo, a leucemia pode estar disseminada por todo o organismo. A maioria dos tipos de leucemia não são estadiados da forma como são estadiados cânceres que formam tumores sólidos.

Ao determinar a extensão do câncer no organismo, os médicos primeiramente observam o tumor primário, seu tamanho, localização, e se cresceu em áreas próximas à lesão. Eles também investigam a existência de outros tumores nas proximidades.

Estudam os linfonodos próximos para verificar se o tumor se espalhou até eles. Os linfonodos são pequenos nódulos, em forma de feijão que contêm células do sistema imunológico. Muitos tipos de câncer frequentemente se disseminam para os linfonodos próximos antes de atingir outras partes do corpo.

Os médicos também podem verificar se o câncer se disseminou para outras áreas do organismo. Quando o câncer se dissemina para partes do corpo distantes do tumor primário, é denominado câncer metastático.

Em alguns tipos de câncer, outros fatores também são utilizados para determinar o estágio, como o tipo celular e o grau (quão anormais as células cancerígenas são observadas ao microscópio) ou ainda os resultados de determinados exames de sangue.

Os médicos utilizam diferentes tipos de exames e testes para determinar o estadiamento do câncer. Dependendo da localização do tumor, o exame físico pode dar algumas pistas. Exames de imagem, como raios X, tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom e PET scan, também podem fornecer informações precisas sobre a localização da doença e sua disseminação.

Biópsias também podem ser necessárias para determinar se a imagem observada em um exame corresponde, por exemplo, à disseminação da doença. Durante a biópsia, o médico remove fragmentos do tumor para serem estudados sob um microscópio. Algumas biópsias são feitas durante a cirurgia. Mas, existem vários tipos de biópsias, nas quais o médico pode remover pequenos fragmentos do tumor com auxílio de uma agulha fina ou endoscópio.

O estadiamento é realizado quando um paciente recebe o diagnóstico inicial de câncer, antes de qualquer tratamento ser iniciado. Os principais tipos de estadiamento são:

Estadiamento clínico: esse na verdade é uma estimativa da extensão da doença com base nos resultados do exame físico, exames de imagem (raios X, tomografia computadorizada, etc.) e biópsia de tumor. Para alguns tipos de câncer, os resultados de outros exames, como os de sangue, também são utilizados no estadiamento. O estágio clínico é uma parte fundamental do diagnóstico para decidir o melhor tratamento a ser iniciado. É também a linha de base utilizada comparativa para ver se a doença responde ao tratamento.
 
Estadiamento patológico: se o tratamento cirúrgico foi realizado, os médicos podem determinar o estadiamento patológico, também denominado estadiamento cirúrgico. O estadiamento patológico baseia-se nos resultados dos exames e testes mencionados anteriormente, bem como o que foi observado durante a cirurgia. A cirurgia pode ser realizada para retirar o tumor e os linfonodos próximos. Mas, às vezes a cirurgia é realizada para ver o quanto a doença está disseminada e para retirar amostras de tecido. Às vezes, o estadiamento patológico pode ser diferente do estadiamento clínico, por exemplo, se a cirurgia mostra que o câncer se disseminou mais do que pensava. O estadiamento patológico oferece à equipe médica, informações mais precisas que podem ser utilizadas para prever a resposta ao tratamento e seus resultados (prognóstico).
Sistemas de estadiamento

Existem diferentes sistemas de estadiamento, mas o mais comum e útil para a maioria dos tipos de cânceres é o sistema TNM.

A American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC) utilizam o sistema de classificação TNM como uma ferramenta para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer com base em determinadas normas. Ele é atualizado a cada 6 a 8 anos para incluir os avanços na compreensão de uma doença como o câncer. No sistema TNM, a cada tipo de câncer é atribuída uma letra ou número para descrever o tumor, linfonodos e metástases.

• T para o tumor primário.
• N para linfonodos. O câncer que se disseminou para os linfonodos próximos.
• M para metástase. O câncer que se disseminou para partes distantes do organismo.

A categoria T fornece informações sobre aspectos do tumor primário, como seu tamanho, quão profundamente se desenvolveu no órgão em que se originou e quanto invadiu os tecidos adjacentes:

• TX significa que o tumor não pode ser avaliado
• T0 significa que não existe evidência de tumor primário (não pode ser encontrado).
• Tis significa que as células cancerígenas estão se desenvolvendo apenas na camada mais superficial do tecido, sem invadir tecidos mais profundos. Também pode ser chamado de câncer in situ.  

Os números que aparecem após o T (como T1, T2, T3 e T4) descrevem o tamanho do tumor e/ou a disseminação da doença nas proximidades. Quanto mais alto o número atribuído a T, maior o tumor e/ou mais disseminado nos tecidos próximos se encontra.

A categoria N descreve se o câncer se disseminou para os linfonodos próximos:

• NX significa que os linfonodos não podem ser avaliados.
• N0 significa que os linfonodos vizinhos não contêm câncer.

Os números que aparecem após o N (por exemplo, N1, N2 e N3) descrevem o tamanho, localização e/ou o número dos linfonodos com a doença. Quanto mais alto o número atribuído a N, mais o câncer está disseminado para os linfonodos.

A categoria M descreve se o câncer se disseminou (metástases) para locais distantes do corpo:

• M0 significa que nenhuma disseminação foi encontrada.
• M1 significa que o câncer se disseminou para tecidos e órgãos distantes (metástases à distância foram encontradas).

A maioria dos tipos de câncer tem sua própria versão desse sistema de classificação, logo as letras e os números não significam sempre o mesmo para cada tipo de câncer. Por exemplo, em alguns tipos, as categorias T descrevem o tamanho do tumor principal, enquanto em outros, eles descrevem quão profundamente o tumor se desenvolveu, ou se o tumor cresceu nas estruturas adjacentes (independentemente de seu tamanho).

Alguns tipos de câncer também têm agrupamentos especiais que são diferentes de outros. Por exemplo, existem classificações que podem ter subcategorias, como T3a e T3b, enquanto outros podem não ter uma categoria N3.

Agrupamento dos estágios

Uma vez determinados o T, N e M, são combinados para atribuir uma nota global. Para a maioria dos cânceres, o estágio utiliza um número romano de I a IV, onde o estágio IV (4) é o mais elevado e significa que o câncer é mais avançado do que a fase imediatamente anterior e assim sucessivamente. Algumas vezes os estágios são subdivididos, usando letras como A e B.

Estágio 0 é o carcinoma in situ, para a maioria dos cânceres. Isso significa que o câncer se encontra numa fase muito precoce, localizado apenas na área onde originalmente se iniciou e não se disseminou. Nem todos os cânceres têm um estágio 0.  

Estágio I corresponde ao estágio seguinte e têm um bom prognóstico. Lembrando que o prognóstico vai piorando a medida que o estágio aumenta.

Outros fatores que podem afetar o estadiamento

Para alguns tipos de câncer, os valores de T, N e M não são os únicos que determinam o estágio da doença. Alguns outros fatores que devem ser considerados são:

Grau: para a maioria dos cânceres, o grau mede quão anormal as células cancerígenas aparecem ao microscópio, o que é denominado diferenciação. O grau pode ser importante porque cânceres com mais alterações tendem a crescer e se disseminarem mais rápido. Geralmente é atribuída uma graduação. No baixo grau (células bem diferenciadas) as células cancerígenas se parecem muito com as células normais. Em geral, esses cânceres tendem a crescer lentamente. Em cânceres (mal diferenciados) de alto grau, as células cancerosas parecem muito diferentes das células normais. Cânceres de alto grau, tendem a crescer mais rapidamente e têm um prognóstico pior, portanto podem precisar de tratamentos diferentes do que os cânceres de baixo grau. Mesmo quando o grau não afeta o estágio do câncer, ele ainda pode afetar o prognóstico e/ou tratamento.
 
Tipo de célula: alguns tipos de câncer podem ter diferentes tipos de células. De modo que o tipo celular pode afetar o tratamento e o prognóstico, esse é um fator importante no estadiamento. Por exemplo, os cânceres de esôfago são principalmente cânceres de células espinocelulares ou adenocarcinomas. O câncer espinocelular do esôfago é estadiado de forma diferente do que o adenocarcinoma de esôfago.
 
Localização do tumor: para alguns tipos de câncer, a localização do tumor afeta o prognóstico e deve ser considerada no estadiamento da doença. O estadiamento do câncer do esôfago, por exemplo, depende se o tumor está localizado no terço superior, médio ou inferior do órgão.
 
Marcadores tumorais: em alguns tipos de câncer, os níveis sanguíneos de determinadas substâncias, denominadas marcadores tumorais, podem afetar o estadiamento da doença. Por exemplo, no câncer de próstata, o nível do antígeno prostático específico (PSA) no sangue é considerado no estadiamento da enfermidade.
Outros sistemas de estadiamento

Nem todos os cânceres são estadiados usando o sistema TNM. Alguns tipos de câncer crescem e se disseminam de forma diferente. Por exemplo, muitos cânceres em ou ao redor do cérebro não são estadiados usando o TNM, já que esses tumores costumam se disseminar para outras partes do cérebro e não para os linfonodos ou outras partes do organismo. Outros sistemas de estadiamento são usados frequentemente para a doença de Hodgkin e outros linfomas, assim como para alguns tipos de câncer infantil.

A Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) tem um sistema de estadiamento para cânceres dos órgãos reprodutivos femininos. O estadiamento TNM se parece com os estágios da FIGO, o que facilita a conversão entre esses dois sistemas.

Outros sistemas de estadiamento mais antigos, como o sistema de Dukes para o câncer colorretal, ainda são usados por alguns médicos. Se seu médico utiliza outro sistema de estadiamento, você pode querer saber se esse estágio corresponde a algum no sistema TNM. Isso só ajudará você se deseja saber mais sobre sua doença e o tratamento, já que o sistema TNM é mais amplamente utilizado.

Um ponto importante que alguns pacientes têm dificuldade em entender é que o estágio do câncer é determinado apenas quando (ou logo depois) o câncer ser diagnosticado. O estágio não muda ao longo do tempo, mesmo se o tumor diminuir de tamanho, crescer, se disseminar ou recidivar após o tratamento. O câncer é ainda referido pelo estágio que foi atribuído quando foi diagnosticado, embora informações sobre a extensão atual do câncer possam ser adicionadas (e evidentemente o tratamento é ajustado conforme necessário).

Por exemplo, digamos que uma mulher é diagnosticada com câncer de mama estágio II. O câncer poderá desaparecer com o tratamento, mas depois ele volta e agora se disseminou para os ossos. O tumor ainda é denominado câncer de mama estágio II, agora com doença recorrente nos ossos.

Se o câncer de mama não desaparece com o tratamento e se dissemina para os ossos será denominado câncer de mama estágio II com metástase óssea. Em ambos os casos, o estágio original não muda e não será chamado de câncer de mama estágio IV. O câncer de mama em estágio IV refere-se a um câncer que já se disseminou para alguma região distante do corpo, no momento do diagnóstico.

É importante compreender que as estatísticas de sobrevida e a informação sobre o tratamento segundo o estágio da doença para alguns tipos específicos de câncer se referem ao estágio da doença quando diagnosticada inicialmente. As estatísticas de sobrevida relacionadas ao estágio do câncer de mama estágio II que recidivou nos ossos não são as mesmas que para o câncer de mama estágio IV.

Em algum momento, você pode ouvir o termo "reestadiamento".  Esse é o termo usado para a realização de exames que permitam avaliar a doença, uma vez feito o tratamento. O reestadiamento pode ser usado para determinar a resposta ao tratamento ou avaliar se o câncer voltou e vai precisar de mais intervenções terapêuticas. Muitas vezes, os mesmos exames que foram feitos quando o câncer foi diagnosticado pela primeira vez, como, por exemplo, exame físico, biópsia e exames de imagem, serão feitos novamente.

Após esses exames um novo estágio pode ser determinado. E estará descrito com uma letra “r” minúscula antes do novo estágio, o que denota um estágio diferente ao do diagnóstico inicial. O estágio inicial sempre permanece o mesmo. Exames para determinar a extensão da doença são comuns durante e após o tratamento, no entanto atribuir um novo estágio raramente é feito, exceto em estudos clínicos.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 25/03/2015, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia