[EXECUTIVO] ANS cria regras para solicitação de procedimentos
O que houve?
Foi publicada na última sexta-feira (15), no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa 395, de 14 de janeiro de 2016, da Agência Nacional de Saúde, que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação.
Destaques da norma
São exemplos das regras recém criadas pela RN:
- O atendimento adequado à demanda do paciente, assegurando-lhe o acesso e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas legais e infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, bem como nas condições contratadas; o tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência; o respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade; e a informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição e aplicação de mecanismos de regulação.
- A norma ainda definiu regras de disponibilização de unidade presencial das operadoras nas capitais do Estado, normas para o atendimento telefônico, e a exigência de fornecimento de número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial, sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade.
- Um dos pontos que merecem destaque na RN são as normas que dizem respeito ao prazo que a Operadora terá para responder ao segurado quanto à cobertura ou negativa do procedimento, que é distinto dos prazos máximos para a garantia de atendimento, definidos pela RN 259/11.
Confira as novas regras sobre o tema:
- Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.
- Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN n° 259, de 17 de junho de 2011, sejam inferiores aos acima elencados, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011.
- Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade - PAC - ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.
- As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora.
- Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
- O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
Fonte da imagem: Agência Nacional de Saúde (ANS)
E Agora?
Essa resolução normativa entra em vigor em 120 (cento e vinte) dias após sua publicação, 15 de maio, beneficiando os segurados da Saúde Suplementar.