FAQ: o que significa rol taxativo?

Com a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu que, aos olhos da Justiça, o rol da ANS é taxativo com exceções, várias dúvidas surgiram. Trazemos aqui um compilado dos principais questionamentos sobre a decisão e o que muda a partir de agora. 

O que é rol taxativo e rol exemplificativo?
O rol taxativo, também chamado de rol exaustivo, estabelece uma lista determinada, não dando margem a outras interpretações. Vale somente o que está ali inserido. 

Já o rol exemplificativo é aquele que estabelece apenas alguns itens de uma lista. Dessa forma, deixa-se a lista em aberto para que outros casos sejam inseridos no referido rol, e é passível de interpretação, podendo ser concedido além do que está previsto ali.

Qual foi a decisão tomada pelo STJ?
O Tribunal definiu que, aos olhos da justiça, o rol da ANS é considerado taxativo, com algumas exceções. Ou seja, o plano de saúde não é obrigado a cobrir tratamento que não conste do rol da ANS, se existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. 

Também foi definido que existem exceções para os casos em que o rol da ANS não prevê tratamento ou depois que o paciente já passou pelos tratamentos disponíveis no rol. Para esses casos, poderá ser definida a cobertura do tratamento do paciente pelos planos de saúde, desde que:

• A ANS não tenha avaliado ainda aquele tratamento - ou seja, não tenha uma decisão negativa para inclusão dele no rol.
• Haja comprovação da eficácia do tratamento - ainda não está claro como essa comprovação deverá ser feita.
• Haja recomendações de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus ou órgãos estrangeiros favoráveis àquele tratamento.
• Seja consultado pelo juiz, órgãos ou pessoas especialistas no assunto, inclusive a Cosaúde, para embasar a sua decisão.

O que muda?
Agora, quando for aberto um novo processo na justiça para a cobertura de um tratamento que não está no rol da ANS, existe uma orientação para os juízes de que a lista da ANS sirva de balizadora para o que deve ou não ser disponibilizado pelos planos de saúde. A decisão do STJ não obriga todos os juízes a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve como uma orientação.

Vale para planos novos ou antigos também?
A decisão vale para planos novos ou adaptados. Planos antigos, ou seja os anteriores à Lei 9.656/1998, não são abrangidos pela fiscalização da ANS e por isso também não terão impacto em relação à decisão do STJ.

Qual o impacto dessa decisão?
A ANS passa a ser a principal responsável por definir o que os planos de saúde vão cobrir e a Justiça deve seguir a lista definida pela ANS para os processos judiciais.

Apesar da decisão do STJ não obrigar juízes inferiores a adotarem a mesma decisão, dificilmente o STJ acolherá recursos que divergem de seu entendimento. Ou seja, caso um paciente entre com ação judicial para cobertura de algum tratamento que não é abarcado pelo entendimento do STJ, mas mesmo assim o juiz na 1ª instância dê a causa ganha para o paciente, ainda caberá recurso da decisão, que será encaminhado ao STJ, e nesse caso serão maiores as chances de o recurso ser acolhido e a decisão revertida pelo Tribunal.

Quais são as exceções?
As exceções são para os casos em que o rol da ANS não prevê tratamento ou depois que o paciente já passou pelos tratamentos disponíveis no rol. Para esses casos, poderá ser definida a cobertura do tratamento do paciente pelos planos de saúde, desde que:

• A ANS não tenha avaliado ainda aquele tratamento - ou seja, não tenha uma decisão negativa para inclusão dele no rol
• Haja comprovação da eficácia do tratamento - ainda não está claro como essa comprovação deverá ser feita
• Haja recomendações de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus ou órgãos estrangeiros favoráveis àquele tratamento
• Seja consultado pelo juiz, órgãos ou pessoas especialistas no assunto, inclusive a Cosaúde, para embasar a sua decisão.

Quais serão os próximos passos?
A decisão deve sofrer ainda modulação, ou seja, ajustes que serão melhor definidos pelos ministros do STJ posteriormente. No caso, regras para exceções à lista da ANS devem ser estabelecidas na modulação.

Agora todos os processos judiciais de coberturas para além do rol da ANS vão ser negados?
Não! Os magistrados definiram exceções para o rol da ANS, que incluem os casos em que o rol da ANS não prevê tratamento ou depois que o paciente já passou pelos tratamentos disponíveis no rol. Além disso, a decisão do STJ serve como uma orientação aos juízes, mas não é vinculativa, ou seja, não obriga a todos os juízes seguirem esse entendimento. 

O que muda para quem já está em tratamento/quem já tem ação judicial ganha para fornecimento de tratamento pelo plano de saúde?
Para quem já tem um processo inteiramente concluído (trânsito em julgado), com o que chamamos de direito adquirido, não há possibilidade de alteração da decisão final. Para processos em andamento, com sentenças, acórdãos ou liminares, passíveis de recursos, as decisões poderão sofrer impactos do novo entendimento do STJ sobre o tema.

O STJ pode mudar de entendimento?
Sim. Das decisões do STJ cabem diversos recursos (internos ou ao Supremo Tribunal Federal). A apresentação é possível enquanto não estiverem esgotados os prazos legais. 

Qual a nossa perspectiva de conseguir autorização de procedimentos e tratamentos no caso de ser taxativo, mesmo? O que será possível fazer?
Administrativamente nada muda. A ANS, diferentemente do Judiciário, sempre considerou o rol como uma lista taxativa, obrigando os planos a cobrirem somente o que ali está disposto. Judicialmente, ainda poderão ser pleiteados itens fora do rol, mas pode ser que as chances de sucesso nesses processos sejam impactadas. É importante ressaltar que a decisão é muito recente e só vamos conseguir entender todos os seus impactos nas ações judiciais daqui pra frente conforme esse entendimento for sendo aplicado. 

A partir de agora, ações judiciais com maiores chances de sucesso serão aquelas nos casos em que o plano se negar a cobrir o que consta do rol, ou quando a negativa de cobertura for em relação a tratamentos que se enquadrem nas exceções previstas na decisão (casos em que o rol da ANS não prevê tratamento ou depois que o paciente já passou pelos tratamentos disponíveis no rol). 

Haverá algum impacto no processo de atualização do rol da ANS?
Não! A decisão do STJ diz respeito apenas a como o Judiciário vai interpretar as ações judiciais. Na ANS, todo o processo de atualização do rol se mantém igual. Lembrando que atualmente ele tem sido feito de forma constante, com reuniões mensais transmitidas ao vivo e as atualizações do rol têm sido feitas também de forma rotineira. Você pode conferir aqui como está sendo feito esse processo. 

Medicamentos liberados via liminar, com processo ainda não finalizado, poderão ser suspensos abruptamente?
Sim. É possível que haja recursos processuais capazes de derrubar liminares em processos que ainda não foram concluídos, caso o medicamento objeto da ação não esteja contemplado no rol. Mas, lembramos que a decisão do STJ serve como norteadora e não obriga os juízes a seguirem o seu entendimento.

É verdade que aqueles que quiserem um plano com "cobertura total" terão que pagar um adicional de adesão?
Haverá a possibilidade de se contratar produtos adicionais em relação ao que é ofertado no rol. Tais possibilidades ainda serão discutidas e posteriormente e divulgadas como serão na prática.

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.