Governo publica Diretrizes para o Melanoma

O Ministério da Saúde publicou em 08/04/2013 as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do melanoma maligno cutâneo.

Após analisar o documento, o Instituto Oncoguia considera que, do ponto de vista de quem representa e defende o paciente, se fazem necessários alguns comentários.

Primeiramente, em função da potencial letalidade do melanoma, e da identificação razoavelmente fácil de uma lesão ainda quando pequena, seria importante que como parte desta diretriz fosse estabelecida uma política de educação da população quanto aos sinais cutâneos que devem chamar a atenção para o diagnóstico. Também faltou a abordagem a estrita necessidade de uma estrutura ampla de diagnóstico precoce com dermatoscopia para a população na rede do SUS. Embora a dermatoscopia seja citada no item 4.1, sabemos que o acesso é bastante limitado e demorado. No contexto das dificuldades de acesso e da própria inexistência de tratamentos eficazes nos casos de doença mais avançada, seria imprescindível que a prioridade fosse direcionada a este reconhecimento e tratamento precoce.

Para a doença metastática (incurável), a nova diretriz recomenda o uso de Dacarbazinha, e deixa "sob responsabilidade institucional” o uso de interleucina em altas doses. De fato, interleucina em altas doses requer um profundo conhecimento e prática para que sua administração seja feita de maneira segura, mas a diretriz não deixa claro se o custo de tal tratamento também fica "sob responsabilidade institucional” ou se é coberto pelo SUS.

No penúltimo parágrafo do item 5.3, que aborda as dificuldades de encontrar marcadores preditivos de resposta, vale aqui dizer que alguns marcadores já foram sim identificados, e são usados no mundo sempre e quando a disponibilidade de recursos permita o uso das medicações extremamente onerosas. Exemplo é o caso de melanoma metastático com determinadas mutações do gene KIT, que respondem a medicação denominada de imatinibe⁽¹⁾. Outro exemplo é o de melanomas com a mutação V600E do gene BRAF, cujo tratamento com medicação denominada Vemurafenibe aumenta de 64% para 84% a porcentagem de pacientes vivos com seis meses de seguimento quando comparado com a Dacarbazina, indicada por esta diretriz⁽²⁾. O custo extremamente elevado destas medicações é que impede a sua utilização no sistema público, e não a falta de dados científicos.

Além destes, um anticorpo monoclonal anti CTLA4, denominado de ipilimumabe, e que age por regular uma parte do sistema imunológico, também pode aumentar um pouco a sobrevida de pacientes com melanoma metastático, para 10,1 meses em um estudo e 11,2 meses em um segundo estudo quando associado com Dacarbazina, versus 9,1 meses para dacarbazina isolada^(3,4), mas mais uma vez a um custo elevado não só para o SUS, mas para o sistema de saúde de qualquer país.

Em resumo, na falta de tratamentos eficazes para a doença mais avançada, o Instituto Oncoguia considera urgente uma campanha de educação maciça da população quanto à existência da doença, os sinais clínicos suspeitos, e a necessidade de dermatoscopia e tratamento cirúrgico para doença inicial de maneira disseminada no sistema público.

Referências:

1. CARVAJAL, R.D. et al. KIT as a Therapeutic Target in Metastatic Melanoma. JAMA 305(22): 2327-34, 2011.
   
2. CHAPMAN, P.B. et al. Improved Survival with Vemurafenib in Melanoma with BRAF V600E Mutation. N. Eng. J. Med. 364: 2507-16, 2011.
   
3. HODI, F.S. et al. Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma. N. Eng. J. Med. 363: 711-23, 2010.
   
4. ROBERT, C. et al. Ipilimumab plus Dacarbazine for Previously Untreated Metastatic Melanoma. N. Eng. J. Med. 364: 2517-26, 2011.