Importância de saber se o Câncer de Mama Avançado tem Receptores Hormonais ou HER2
No caso da doença metastática, além de definir se trata de doença RE positiva e/ou HER2+, entram no processo decisório sobre o tratamento ideal a informação sobre tratamentos prévios, local das metástases, tolerância prévia a determinadas medicações, possibilidade de infusão endovenosa (ou não), apenas para citar alguns.
Assim, existem algumas poucas regras gerais para o tratamento que são moduladas por outras características individuais de cada paciente. Cada paciente deve portanto discutir suas particularidades com seu médico.
Os cânceres de mama são classificados pelo aspecto chamado de histológico (determinado pelo patologista que vê o tecido da biópsia ao microscópio) como carcinoma ductal invasivo, carcinoma lobular invasivo, carcinoma inflamatório, e outros. Além desta classificação, os cânceres têm de ser caracterizados quanto à presença ou ausência de receptores hormonais [receptor de estrogênio (RE) e receptor de progesterona (RP)] e quanto à hiperexpressão (ou não) da proteína denominada de HER2.
RE e RP. Os tumores podem apresentar expressão de apenas um dos receptores hormonais, ambos ou nenhum. Além disso, a expressão pode ser intensa ou fraca. A importância disso reside em que as células que apresentem estes receptores hormonais devem receber como parte do tratamento a hormonioterapia. Isto se aplica tanto na doença em fases iniciais (tratamento adjuvante), quanto na doença avançada (metastática). Na doença metastática, pode ser usada uma sequência de hormonioterápicos, que em alguns casos controlam a doença por muitos anos. Quanto mais intensa a presença destes receptores nas células tumorais, melhor a eficácia da hormonioterapia no tratamento do câncer avançado.
Para câncer de mama avançado receptor positivo, idealmente o tratamento deve sempre incluir a hormonioterapia até que esta deixe de ser eficaz. Há um crescente interesse na utilização de medicações que quando associadas à hormonioterapia, fazem com que o tratamento hormonal controle por mais tempo a doença, retardando a necessidade da quimioterapia. O melhor exemplo atual desta estratégia são os chamados inibidores de CDK 4/6, que já estão aprovados em diversos países há anos e têm aprovação pela ANVISA no Brasil desde o início de 2018. Exemplos desta classe de medicação são o palbociclibe, ribociclibe e abemaciclibe. A associação destas medicações à hormonioterapia tende a se tornar o padrão de tratamento da doença metastática RH+.
HER2. A hiperexpressão da proteína HER2 na superfície das células malignas faz com que elas possam ser alvejadas pela chamada terapia anti-HER2. Esta terapia alvo deve fazer parte do tratamento dos casos de câncer HER2+ tanto na doença em estágios iniciais (como parte do tratamento chamado de neoadjuvante ou adjuvante) quanto do tratamento da doença metastática. No caso do tratamento neoadjuvante (pré-operatório), pode ser necessária a utilização de dois anticorpos (pertuzumabe e trastuzumabe) ou só um (trastuzumabe), sempre em associação com quimioterapia. No caso da doença avançada, temos a disposição alguns tipos de terapia anti-HER2: trastuzumabe, pertuzumabe, lapatinibe e T-DM1 (tratuzumabe emtansina) entre outros. Em alguns casos pode-se associar mais de uma destas medicações. Em outros casos, uma ou duas podem ser associadas à quimioterapia. Há casos em que elas são associadas à hormonioterapia, se o tumor tiver tanto hiperexpressão de HER2 quanto presença dos receptores hormonais na superfície.
Triplo negativo. Tumores que não expressam nem HER2 nem RE ou RP em sua superfície são classificados como triplo negativos. O tratamento sistêmico destes deve ser baseado em quimioterapia e atualmente em imunoterapia, para pacientes selecionadas ( com expressão da proteína PDL1 >1%). Há diversos quimioterápicos com eficácia no tratamento do câncer de mama. A escolha de qual quimioterápico usar leva em conta tratamentos e toxicidades prévias, idade e condição geral da paciente.
Pode-se também lançar mão de medicação que inibe o chamado fator endotelial de crescimento, bevacizumabe. Esta medicação é usada em algumas situações selecionadas.
Câncer de mama avançado. RH+ / HER2-
As principais opções de tratamento sistêmico para os cânceres receptores de hormônio positivo (receptor de estrogênio positivo ou receptor de progesterona positivo) são a hormonioterapia e a hormonioterapia associada a inibidores de CDK4/6. Em alguns casos pode-se associar também medicação chamada everolimus à hormonioterapia.
Uma vez que a doença não mais responda a estes tratamentos, é necessário uso de quimioterapia.
Vale lembrar que a maioria dos tratamentos com hormonioterapia está disponível no SUS, porém os inibidores de CDK4/6 não fazem parte das opções no sistema público.
Câncer de mama avançado. RH+ / HER2+
No caso de tumores que têm a hiperexpressão da proteína HER2 na superfície das células cancerígenas e também são receptores hormonais positivos (receptor de estrogênio positivo ou receptor de progesterona positivo) as terapias anti-HER2 trastuzumabe e pertuzumabe associadas à quimioterapia constituem o melhor padrão de tratamento de primeira linha. Na falta de pertuzumabe, o trastuzumabe associado à quimioterapia constitui uma alternativa também muito eficaz.
A associação de duas terapias anti-HER2 com hormonioterapia também pode ser utilizada com sucesso em termos de controle da doença.
Uma vez que a doença progrida em vigência destes, mantem-se a terapia anti-HER2 seja com trastuzumabe + quimioterapia, ou T-DM1.
A terapia hormonal certamente deve fazer parte das opções de tratamento em função de se tratarem de tumores RH+, mas o fato de estes tumores terem HER2+ faz com que este deva ser o alvo inicial principal.
Câncer de mama avançado. RH- / HER2+
A hiperexpressão da proteína HER2 na superfície das células malignas faz com que elas possam ser alvejadas pela terapia anti-HER2.
Esta terapia alvo deve fazer parte do tratamento dos casos de câncer HER2+ tanto na doença em estágios iniciais quanto do tratamento da doença metastática.
No caso da doença metastática, o tratamento inicial consiste na associação de trastuzumabe, pertuzumabe e quimioterapia.
Uma vez que a doença progrida em vigência destes, mantem-se a terapia anti-Her2 com T-DM1, (ou na sua ausência, trastuzumabe + quimioterapia ou lapatinibe + quimioterapia).
Câncer de mama avançado. RH- / HER2-
Para os tumores que não têm a hiperexpressão da proteína HER2 na superfície das células cancerosas nem receptores hormonais (receptor de estrogênio ou receptor de progesterona), o tratamento sistêmico de primeira linha deve ser baseado em quimioterapia isolada ou quimioterapia associado a imunoterapia caso a paciente seja candidata a esse tratamento. Pode também ser utilizado, em alguns casos, o bevacizumabe, um inibidor de fator endotelial de crescimento, em associação com a quimioterapia.
Existem diversos quimioterápicos com eficácia no tratamento da doença metastática. A escolha de quimioterápicos depende muito de que tratamentos prévios a paciente já recebeu, toxicidade prévia, idade e condição geral da paciente.
Vale lembrar que a imunoterapia não encontra-se disponível no SUS.