Lei do rol da ANS não vem sendo aplicada, segundo a Agência

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Desde outubro de 2022, está sancionada a Lei n° 14.454, que mudou o entendimento sobre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, estabelecendo pré-requisitos para outros tratamentos que também deverão ser cobertos pelas operadoras, mesmo que não constem no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - como explicamos aqui. 

Com a nova legislação, os planos de saúde devem cobrir tratamentos que não estejam no rol caso eles cumpram pelo menos um dos seguintes critérios:

1- Seja comprovadamente eficaz, baseado em evidências científicas e plano terapêutico; ou
2- Exista recomendação positiva pela Conitec no SUS para o uso daquela tecnologia; ou
3- Exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Desde a sanção da Lei, a falta de regulamentação sobre o tema faz com que vários pacientes continuem sem conseguir acesso a tratamentos que possuem comprovação científica e reconhecimento por órgãos internacionais de ATS, tendo que recorrer à Justiça. 

Nesse sentido, questionamos via Lei de Acesso à Informação (LAI) a ANS a respeito da aplicação dessa Lei, para que nos ajudem a definir qual a melhor maneira de orientar os pacientes oncológicos a partir do novo cenário definido pela Lei 14.454/22. No pedido, informamos sobre casos concretos de procedimentos que cumprem os requisitos da Lei, com as devidas comprovações, e fizemos dois questionamentos: 

1) Se o paciente se deparar com obstáculos para obter a autorização de cobertura das operadoras para procedimentos supracitados, ele deve procurar a ANS para abrir uma NIP, a fim de ter o suporte da agência para a garantia de acesso a uma tecnologia cuja cobertura é garantida por lei? 

2) Caso a NIP não seja o canal adequado para o contexto, como a ANS irá intervir para garantir o cumprimento da Lei n. 14.454/2022, já que ela detém o papel regulatório do setor?

Nos últimos dias, recebemos a resposta da Agência afirmando, em resumo, que para o caso específico da Lei nº 14.454/2022, ela foi orientada “pela Procuradoria Federal junto a ANS, responsável pela análise jurídica das questões atreladas à Agência, que a ANS não teria competência para fiscalizar/aplicar penalidades a partir dessas situações.

Entendemos que a falta de regulamentação e posicionamento da ANS sobre esse tema faz com que os pacientes não estejam conseguindo efetivar seu direito de acesso ao tratamento, conforme o previsto na Lei em questão. Sem clareza em como seguir, e sem fiscalização quanto à cobertura por parte dos planos de saúde, o que irá e já vem acontecendo é o aumento da judicialização na Saúde Suplementar. 

Nós recorremos no pedido via LAI para que seja enviado o parecer completo da Procuradoria, mencionado na resposta. O prazo para este envio é dia 06/02/23. Para ter acesso ao pedido e sua resposta na íntegra, acesse aqui.

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.