Meu plano cobre?

Você sabia que todo plano de saúde é obrigado a fornecer alguns serviços e procedimentos para seus beneficiários? Essa lista de procedimentos obrigatórios se chama Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 

Nesta página, reunimos tudo que você precisa saber sobre o Rol e seus direitos em relação aos planos de saúde!

Todo plano de saúde tem obrigações em relação a seus beneficiários. Essas obrigações são definidas por dois fatores: (i) cobertura mínima obrigatória, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela Lei dos Planos de Saúde; (ii) o contrato estabelecido entre o beneficiário e o plano; 

A cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina os procedimentos e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários. Essa lista, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, abrange uma variedade de serviços essenciais, incluindo consultas médicas, exames laboratoriais e de imagem, cirurgias, internações hospitalares, entre outros.

Cada tipo de plano (ambulatorial ou hospitalar) tem suas próprias determinações sobre obrigatoriedade de cobertura. 

IMPORTANTE! Mesmo em caso de procedimentos de cobertura obrigatória, é importante estar atento às condições estabelecidas no contrato com a operadora. Questões como carência e abrangência geográfica, por exemplo, podem limitar as condições da cobertura obrigatória. 

Fique atento às condições do seu plano como: consultas com profissionais credenciados, exames em redes de laboratórios específicas, etc. 

A cobertura contratual de um plano de saúde refere-se aos serviços específicos que estão incluídos no contrato entre o beneficiário e o plano. 

Essa cobertura vai variar de acordo com o tipo de plano contratado, como individual, familiar ou empresarial, e também pode incluir serviços adicionais além daqueles exigidos pela ANS, como atendimento odontológico, terapias alternativas, cobertura internacional, etc.

É muito importante que você conheça os detalhes da cobertura que o seu plano oferece! Verifique com seu plano quais procedimentos estão incluídos, quais são as limitações e exclusões, e como funciona o processo de autorização e reembolso, por exemplo. 

Essas características são acordadas com o plano de saúde diretamente, e não há regra global para todas as operadoras. .

Aqui, vamos tratar dos procedimentos de cobertura obrigatória, que devem estar disponíveis para todos os planos de saúde. Essa cobertura é descrita no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

Primeiro, é importante fazer a diferenciação entre os tipos de plano de saúde. Cada tipo de plano terá suas obrigações com seus beneficiários. Antes de tudo, é importante conhecer qual é o seu tipo de plano, também chamado de segmentação assistencial. 

Elaboramos uma pequena tabela para facilitar a compreensão sobre os tipos de plano e suas obrigações de cobertura:

Consultas médicas: Os planos de saúde ambulatoriais não podem restringir o paciente a consultas médicas. Ou seja, o paciente com plano ambulatorial tem direito a consultas médicas ilimitadas! 

Planos hospitalares cobrem consultas apenas em casos de emergência. 

Equipe Multiprofissional: Planos de saúde ambulatoriais são obrigados a oferecer acompanhamento com equipe multiprofissional!

Pacientes têm direito a consultas ilimitadas com psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. 

Têm também acesso a consultas com nutricionistas, com um limite de 6 a 18 consultas por ano, a depender do quadro clínico do paciente. 

É importante destacar que, para ter acesso a estes serviços, é necessário ter prescrição e recomendação médica. 

Planos hospitalares não cobrem o atendimento regular com equipes multidisciplinares.

Saiba mais sobre a cobertura obrigatória da equipe multiprofissional neste link.

Os planos de saúde são obrigados a cobrir as cirurgias quando recomendada para o tratamento do câncer. É importante destacar que a cobertura pode variar dependendo do tipo de plano contratado e da técnica da cirurgia a ser realizada. 

• Cirurgia ambulatorial: coberto no plano ambulatorial. 
• Cirurgia hospitalar: coberta apenas no plano hospitalar.

No caso de cirurgias mais avançadas, é necessário verificar se a técnica recomendada pelo seu médico está prevista no rol de procedimentos!

Os planos de saúde são obrigados a cobrir a radioterapia, desde que haja indicação médica. A radioterapia é um tratamento essencial para muitos tipos de câncer e, portanto, deve ser oferecida pelos planos de saúde, independentemente da modalidade do plano contratado.

Vale destacar que técnicas mais avançadas de radioterapia, como a IMRT podem não estar cobertas automaticamente. Nesses casos, é necessário verificar se a técnica específica está inclusa no Rol de Procedimentos da ANS. 

Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos de quimioterapia. Essa cobertura é obrigatória tanto para planos hospitalares, como para planos ambulatoriais!

Para isso, no entanto, algumas condições precisam ser observadas (i) o medicamento deve ser prescrito por um médico; (ii) deve estar registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A cobertura vai variar de acordo com o tipo de quimioterapia:

• Quimioterapia realizada no hospital ou na clínica. Se você recebe a quimioterapia no ambiente ambulatorial ou hospitalar, ela é de cobertura obrigatória automaticamente. 
• Quimioterapia oral. Cada medicamento quimioterápico oral é avaliado pela ANS antes de entrar no Rol de Procedimentos, em um processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). Assim, alguns medicamentos são de cobertura obrigatória, enquanto outros não são. 

Para facilitar, fizemos uma planilha com todos os medicamentos orais que são de cobertura obrigatória, disponível aqui

Todo medicamento de suporte para controle da dor oncológica e controle de efeitos adversos é de cobertura obrigatória (em planos hospitalares e ambulatoriais)! Nesses casos, a cobertura é obrigatória independentemente da forma da administração do medicamento, ou seja, independe se o medicamento é recebido por via oral, na veia, por injeção, etc.

Saiba mais sobre a cobertura dos planos aqui.

Os planos de saúde são regulamentados por uma série de leis, decretos e normativas! A principal lei que definiu as diretrizes gerais sobre os direitos e deveres dos planos de saúde foi a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). 

Para garantir o cumprimento da lei e viabilizar a regulamentação constante dos planos de saúde, foi criada então a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. A agência é responsável por garantir que as operadoras de saúde cumpram suas obrigações, proteger o direito dos pacientes e manter a sustentabilidade dos planos de saúde. 

É a ANS, também, que regula questões como a cobertura obrigatória ou o reajuste de planos. 

A cobertura obrigatória, especificamente, é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela ANS que define quais procedimentos, medicamentos, exames e consultas que planos de saúde são obrigados a cobrir. 

Essa lista é atualizada e revisada periodicamente pela ANS, em um processo chamado Avaliação de Tecnologias em Saúde. 

Este processo avalia a inclusão de tecnologias com base na eficácia, segurança e custo-efetividade do tratamento. Leva  em conta, também, a experiência dos pacientes e a opinião da sociedade civil, em um processo de Participação Social. 

Quer saber mais sobre como participar nesse processo? Saiba mais aqui aqui. 

No site da ANS, é possível consultar se o serviço que você precisa consta no Rol. 

Para facilitar, também fizemos uma planilha que trás os medicamentos de uso domiciliar/oral avaliados e incluídos pela ANS no rol de cobertura mínima dos planos de saúde, com foco nos medicamentos relacionados ao tratamento oncológico. Você pode consultar essa planilha aqui.

Vale destacar que a planilha não substitui a lista completa de procedimentos constantes do Rol. 

IMPORTANTE!

Toda inclusão na ANS é realizada de acordo com uma Diretriz de Utilização (DUT). 

A DUT define quais os critérios que devem ser cumpridos para que o plano seja obrigado a cobrir qualquer serviço ou procedimento.  Isso significa que um medicamento pode estar indicado para um tipo de câncer, mas não para outro. 

Na dúvida, orientamos perguntar ao médico que fez a prescrição, e verificar se a indicação está inclusa de acordo com as diretrizes da ANS. 

A primeira etapa é verificar se o procedimento consta no Rol de Procedimentos, ou se está coberto no seu contrato com a operadora. 

Caso você tenha o direito a essa cobertura, mas o plano tenha negado, recomendamos que entre em contato com a ANS por um dos seus canais de atendimento.  Lembre-se de anotar o número do protocolo de atendimento!

Entrando em contato com a ANS, a agência abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e o plano é obrigado a responder em 5 dias para casos relacionados à cobertura assistencial. 

O Oncoguia está coletando experiências de pacientes que tiveram seus procedimentos de cobertura obrigatória negados!

Com a sua ajuda, vamos elaborar um relatório sobre os principais obstáculos que pacientes da saúde suplementar têm enfrentado para terem acesso a seus direitos. 

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