Oncoguia participa de consulta pública sobre câncer de ovário
O que houve?
No último dia 09/05, o Oncoguia participou da Consulta Pública nº 19/18 que coletou contribuições da sociedade sobre a proposta de Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para neoplasia maligna epitelial de ovário.
Em seu formulário, o Oncoguia ratificou as considerações realizadas pelo Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA).
No texto das contribuições enviadas foram tratados os seguintes temas:
Confira abaixo a íntegra do documento elaborado pelo Grupo EVA:
No mundo cerca de 225.500 mulheres são diagnosticadas com câncer de ovário a cada ano e cerca de 140.000 morrem desta doença sendo o tumor ginecológico com maior mortalidade. Conforme dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), estimam-se 6.100 casos novos de câncer do ovário para o Brasil no ano de 2018 (2). Aproximadamente 70% das pacientes se apresentam com doença avançada ao diagnóstico e a sobrevida para estas pacientes em longo prazo é menor do que 25% (1). A ausência de estratégias eficazes de rastreamento na população (fora do contexto de hereditariedade), o cenário de doença avançada ao diagnóstico e as limitadas opções terapêuticas colocam este contexto clínico em prioridade para incorporação de novas tecnologias para seu melhor controle. Parabenizamos por isto a iniciativa da CONITEC e agradecemos a abertura para consulta pública.
O texto aberto à consulta pública Diretrizes Diagnósticas e terapêuticas: neoplasia maligna epitelial de ovário é abrangente e aborda as principais incorporações terapêuticas com impacto em sobrevida e qualidade de vida das pacientes. Seguem nossas impressões e considerações:
1.Tópico 3.3 - Diagnóstico laboratorial
A utilização desse marcador (CA125) na detecção precoce de câncer de ovário, uma vez que o aumento dos seus níveis pode preceder a detecção clínica em mais de um ano, ainda não está bem estabelecida na prática, não existindo consenso internacional de uso dessa técnica como exame de screening.(11)(10)
Sugerimos acrescentar que, no contexto de síndrome de câncer de mama/ovário familial suspeita ou confirmada, está indicado rastreamento sistemático de câncer de ovário com CA125 e ultrassonografia transvaginal.
Sugerimos acrescentar que a testagem de mutação em genes BRCA 1 e 2 deve ser considerada em toda paciente com câncer epitelial de ovário alto grau por ter valor preditivo, prognóstico e possível impacto para planejamento de prevenção de câncer em familiares.
2.Tópico 4.1 - Cirurgia
Pacientes com a histologia mucinosa, indica-se apendicectomia e investigação do trato gastrointestinal com o intuito de verificar se a lesão ovariana não seja uma metástase do trato gastrointestinal.(24)
Sugerimos especificar que a investigação do trato gastrointestinal seja iniciada com endoscopia e colonoscopia.
3.Tópico 4.2 - Quimioterapia
O advento da associação da quimioterapia intraperitoneal, do uso de quimioterapia em dose-densa e a adição de outros fármacos como bevacizumabe, em pacientes com doença avançada são opções a serem consideradas no tratamento. (6)(15)(18)
A combinação terapêutica de dose-densa (carboplatina AUC 6 no D1 e paclitaxel 80 mg/m², nos D1, D8 e D15) não foi estudada em pacientes em estádio I (35)(40). Nos demais estádios se recomenda o esquema dose-densa. Acredita-se que um maior número de infusões e uma maior duração da exposição ao paclitaxel com um regime dose-densa aumentam a perfusão de drogas intratumorais e inibem a angiogênese. Esses achados estão principalmente embasados no estudo japonês de fase III com 637 pacientes em estádios II a IV que comparou o esquema convencional a cada 3 semanas, por seis ciclos, com carboplatina AUC 6 no D1, associada a paclitaxel 80 mg/m² nos D1, D8 e D15, repetidos a cada 3 semanas, também por seis ciclos. Os resultados mostraram aumento significativo na SLP (28,2 versus 17,5 meses; HR=0,76 IC 95%,0,62-0,91; p=0,0037) e SG (100,5 versus 62,2 meses; HR=0,79 HR 0,79, IC 95% 0,63-0,99; p=0,039). Não foi observado benefício de SG com o regime em dose-densa em pacientes com os tipos histológicos mucinosos ou de células claras. A toxicidade hematológica foi maior com o esquema semanal.(35)
Sugerimos retirar a sugestão de uso quimioterapia em dose densa, uma vez que o estudo ICON 8 de Clamp et al não demonstrou benefício em comparação ao esquema em dose convencional em população ocidental.
4.Inibidores de angiogênese
Sobre inibidores de angiogênese em câncer epitelial de ovário, esta classe de antineoplásicos tem comprovado benefício em diversos cenários de CEO. O inibidor de angiogênese aprovado no Brasil em câncer epitelial de ovário até o momento é o anticorpo monoclonal bevacizumabe.
Bevacizumabe mostrou os seguintes resultados em estudos clínicos:
1. Ganho de sobrevida livre de progressão no primeiro tratamento em pacientes de alto risco (estágio IV ao diagnóstico ou doença residual pós cirurgia) , de acordo com o estudo GOG 218.
2. Ganho de sobrevida livre de progressão na paciente recidivada platino sensível (estudos Oceans e GOG 213) e o mesmo benefício na paciente platino resistente (estudo Aurelia).
Concordamos com a incorporação de bevacizumabe para pacientes com CEO alto grau em um dos contextos em que a medicação mostrou benefício. Não há evidência científica atual de benefício de bevacizumabe após progressão de doença na vigência do uso do mesmo e nem superioridade do benefício em dos cenário específicos citados acima, o que exige do médico assistente cuidadosa análise clínica para definição do melhor contexto clínico para usar ao longo do curso da doença de uma dada paciente.
5.Inibidores de PARP
Sobre inibidores de PARP em câncer epitelial de ovário , esta classe de antineoplásicos tem comprovado benefício em sobrevida livre de progressão em pacientes com mutação em BRCA 1 ou 2 . Neste nicho de pacientes, inibidores de PARP/olaparibe (olaparibe é o único aprovado no Brasil no momento – maio de 2018) mostrou aumento de sobrevida livre de progressão em estudos de fase II e III (estudo 19 e SOLO2). Favorecemos a incorporação de olaparibe para pacientes com carcinoma epitelial de ovário alto grau platino sensível, com mutação em BRCA 1 ou 2. Checagem de BRCA no momento da recidiva é fundamental para definição terapêutica, além do valor prognóstico e de estabelecimento de risco de câncer hereditário e planos de cuidado preventivo para os familiares de pacientes mutadas. de fatores como condição clínica e experiência do serviço.
BIBLIOGRAFIA:
1- Annals of Oncology 2013; 24: 27-32
2- www.inca.gov.br
E agora?
As contribuições serão analisadas pela CONITEC que posteriormente publicará relatório contendo sua recomendação final.
No último dia 09/05, o Oncoguia participou da Consulta Pública nº 19/18 que coletou contribuições da sociedade sobre a proposta de Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para neoplasia maligna epitelial de ovário.
Em seu formulário, o Oncoguia ratificou as considerações realizadas pelo Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA).
No texto das contribuições enviadas foram tratados os seguintes temas:
- Diagnóstico laboratorial.
- Cirurgia.
- Quimioterapia.
- Inibidores de angiogênese.
- Inibidores de PARP.
Confira abaixo a íntegra do documento elaborado pelo Grupo EVA:
No mundo cerca de 225.500 mulheres são diagnosticadas com câncer de ovário a cada ano e cerca de 140.000 morrem desta doença sendo o tumor ginecológico com maior mortalidade. Conforme dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), estimam-se 6.100 casos novos de câncer do ovário para o Brasil no ano de 2018 (2). Aproximadamente 70% das pacientes se apresentam com doença avançada ao diagnóstico e a sobrevida para estas pacientes em longo prazo é menor do que 25% (1). A ausência de estratégias eficazes de rastreamento na população (fora do contexto de hereditariedade), o cenário de doença avançada ao diagnóstico e as limitadas opções terapêuticas colocam este contexto clínico em prioridade para incorporação de novas tecnologias para seu melhor controle. Parabenizamos por isto a iniciativa da CONITEC e agradecemos a abertura para consulta pública.
O texto aberto à consulta pública Diretrizes Diagnósticas e terapêuticas: neoplasia maligna epitelial de ovário é abrangente e aborda as principais incorporações terapêuticas com impacto em sobrevida e qualidade de vida das pacientes. Seguem nossas impressões e considerações:
1.Tópico 3.3 - Diagnóstico laboratorial
A utilização desse marcador (CA125) na detecção precoce de câncer de ovário, uma vez que o aumento dos seus níveis pode preceder a detecção clínica em mais de um ano, ainda não está bem estabelecida na prática, não existindo consenso internacional de uso dessa técnica como exame de screening.(11)(10)
Sugerimos acrescentar que, no contexto de síndrome de câncer de mama/ovário familial suspeita ou confirmada, está indicado rastreamento sistemático de câncer de ovário com CA125 e ultrassonografia transvaginal.
Sugerimos acrescentar que a testagem de mutação em genes BRCA 1 e 2 deve ser considerada em toda paciente com câncer epitelial de ovário alto grau por ter valor preditivo, prognóstico e possível impacto para planejamento de prevenção de câncer em familiares.
2.Tópico 4.1 - Cirurgia
Pacientes com a histologia mucinosa, indica-se apendicectomia e investigação do trato gastrointestinal com o intuito de verificar se a lesão ovariana não seja uma metástase do trato gastrointestinal.(24)
Sugerimos especificar que a investigação do trato gastrointestinal seja iniciada com endoscopia e colonoscopia.
3.Tópico 4.2 - Quimioterapia
O advento da associação da quimioterapia intraperitoneal, do uso de quimioterapia em dose-densa e a adição de outros fármacos como bevacizumabe, em pacientes com doença avançada são opções a serem consideradas no tratamento. (6)(15)(18)
A combinação terapêutica de dose-densa (carboplatina AUC 6 no D1 e paclitaxel 80 mg/m², nos D1, D8 e D15) não foi estudada em pacientes em estádio I (35)(40). Nos demais estádios se recomenda o esquema dose-densa. Acredita-se que um maior número de infusões e uma maior duração da exposição ao paclitaxel com um regime dose-densa aumentam a perfusão de drogas intratumorais e inibem a angiogênese. Esses achados estão principalmente embasados no estudo japonês de fase III com 637 pacientes em estádios II a IV que comparou o esquema convencional a cada 3 semanas, por seis ciclos, com carboplatina AUC 6 no D1, associada a paclitaxel 80 mg/m² nos D1, D8 e D15, repetidos a cada 3 semanas, também por seis ciclos. Os resultados mostraram aumento significativo na SLP (28,2 versus 17,5 meses; HR=0,76 IC 95%,0,62-0,91; p=0,0037) e SG (100,5 versus 62,2 meses; HR=0,79 HR 0,79, IC 95% 0,63-0,99; p=0,039). Não foi observado benefício de SG com o regime em dose-densa em pacientes com os tipos histológicos mucinosos ou de células claras. A toxicidade hematológica foi maior com o esquema semanal.(35)
Sugerimos retirar a sugestão de uso quimioterapia em dose densa, uma vez que o estudo ICON 8 de Clamp et al não demonstrou benefício em comparação ao esquema em dose convencional em população ocidental.
4.Inibidores de angiogênese
Sobre inibidores de angiogênese em câncer epitelial de ovário, esta classe de antineoplásicos tem comprovado benefício em diversos cenários de CEO. O inibidor de angiogênese aprovado no Brasil em câncer epitelial de ovário até o momento é o anticorpo monoclonal bevacizumabe.
Bevacizumabe mostrou os seguintes resultados em estudos clínicos:
1. Ganho de sobrevida livre de progressão no primeiro tratamento em pacientes de alto risco (estágio IV ao diagnóstico ou doença residual pós cirurgia) , de acordo com o estudo GOG 218.
2. Ganho de sobrevida livre de progressão na paciente recidivada platino sensível (estudos Oceans e GOG 213) e o mesmo benefício na paciente platino resistente (estudo Aurelia).
Concordamos com a incorporação de bevacizumabe para pacientes com CEO alto grau em um dos contextos em que a medicação mostrou benefício. Não há evidência científica atual de benefício de bevacizumabe após progressão de doença na vigência do uso do mesmo e nem superioridade do benefício em dos cenário específicos citados acima, o que exige do médico assistente cuidadosa análise clínica para definição do melhor contexto clínico para usar ao longo do curso da doença de uma dada paciente.
5.Inibidores de PARP
Sobre inibidores de PARP em câncer epitelial de ovário , esta classe de antineoplásicos tem comprovado benefício em sobrevida livre de progressão em pacientes com mutação em BRCA 1 ou 2 . Neste nicho de pacientes, inibidores de PARP/olaparibe (olaparibe é o único aprovado no Brasil no momento – maio de 2018) mostrou aumento de sobrevida livre de progressão em estudos de fase II e III (estudo 19 e SOLO2). Favorecemos a incorporação de olaparibe para pacientes com carcinoma epitelial de ovário alto grau platino sensível, com mutação em BRCA 1 ou 2. Checagem de BRCA no momento da recidiva é fundamental para definição terapêutica, além do valor prognóstico e de estabelecimento de risco de câncer hereditário e planos de cuidado preventivo para os familiares de pacientes mutadas. de fatores como condição clínica e experiência do serviço.
BIBLIOGRAFIA:
1- Annals of Oncology 2013; 24: 27-32
2- www.inca.gov.br
E agora?
As contribuições serão analisadas pela CONITEC que posteriormente publicará relatório contendo sua recomendação final.