Oncoguia questiona ANS sobre cobertura de Pet Scan para TNE

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Neste mês de conscientização a respeito dos Tumores Neurondócrinos, o Oncoguia vem recebendo relatos de pacientes e profissionais de saúde com dificuldades de acesso a um exame muito importante para esse câncer: o Pet Scan. Apesar disso, o exame está coberto pelo rol da ANS e deve ser ofertado aos pacientes. 

De acordo com o item 60.9, do Anexo II, das Diretrizes de Utilização da ANS, o exame PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos é de cobertura obrigatória quando os pacientes potencialmente expressem receptores de somatostatina e cumprem ao menos um dos seguintes critérios: 

a. localização do tumor primário.
b. detecção de metástases. 
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva.
d. determinação da presença de receptores da somatostatina. 

Sendo assim, um dos principais pontos a serem verificados inicialmente para a cobertura em questão é o enquadramento do paciente aos critérios estabelecidos pela ANS.

Em caso de indisponibilidade do exame na rede de serviço no município de residência do paciente, e isso pode ocorrer frequentemente, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima. Especificamente neste caso, os custos do deslocamento são de responsabilidade do paciente.

Outro ponto que deve ser considerado para a cobertura do procedimento é a data de contratação do plano de saúde do paciente. A ANS entende que contratos celebrados antes de 2 de janeiro de 1999 (início da vigência da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos e Seguros de Saúde), ou não adaptados a esta legislação, não estão sujeitos à sua fiscalização, nem aos termos da Lei dos Planos de Saúde. Ou seja, o rol não valeria para esses contratos e a cobertura em questão é excluída.

No entanto, não é este o entendimento predominante no Judiciário, o que faz com que várias decisões de ordem administrativa/judicial sejam adotadas e sejam diferentes umas das outras.

Para esclarecer ainda mais essa questão e apoiar os pacientes no acesso ao exame de Pet Scan para avaliação da extensão e estadiamento de tumores neuroendócrinos, o Oncoguia entrou em ação. Solicitamos informações à ANS quanto a alguns aspectos específicos da cobertura do procedimento e rede disponível, como mostramos abaixo, e disponibilizaremos a resposta aqui no nosso portal o quanto antes. 

Esic

O Oncoguia vem recebendo relatos de pacientes e profissionais de saúde, sobre dificuldades de acesso na Saúde Suplementar ao exame de Pet Scan, com utilização de Dotatato Galio 68, para avaliação da extensão e estadiamento de tumores neuroendócrinos. Para tanto questionamos:

• Este procedimento se relaciona ao item 60.9, da DUT da ANS?
• Este procedimento tem caráter ambulatorial ou hospitalar?
• Quantos e quais são os prestadores deste procedimento no território nacional?
• Este procedimento é exclusivo para beneficiários de planos novos e/ou adaptados?

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.