Preservação da fertilidade feminina em pacientes com câncer

Esse é um tema importante e delicado para muitas mulheres e mais ainda para aquelas que, de repente, se veem enfrentando um câncer e seus tratamentos. Por isso tudo, recomendamos que você se informe sobre o tema e converse abertamente com seu oncologista, de preferência, antes do inicio do seu tratamento. No caso de não ser dessa maneira e o tratamento já foi iniciado, esclareça todas as suas questões e dúvidas com seu médico durante as consultas.

Abaixo, você poderá se informar sobre as diferentes opções de preservação da fertilidade e assim se preparar para a consulta. Conhecer as diferentes técnicas e os riscos e benefícios de cada uma é sempre muito importante. Vale lembrar que nenhum método  garante 100% de sucesso.

• Gravidez natural

Após o tratamento do câncer, o corpo de uma mulher pode naturalmente se recuperar e produzir óvulos maduros que possam ser fertilizados. A equipe médica pode recomendar que a paciente espere de 6 meses a 2 anos antes de tentar engravidar. Isso é muitas vezes baseado no fato de que o risco do câncer voltar (recidivar) é geralmente maior nos primeiros 2 anos após o tratamento. O tempo necessário depende do tipo de câncer e do tratamento realizado.

As mulheres que fizeram químio ou radioterapia pélvica também têm um risco aumentado de menopausa súbita e precoce, mesmo após retornarem seus ciclos menstruais após o tratamento. A menopausa pode começar de 5 a 20 anos mais cedo do que o esperado. Devido a isso, as mulheres devem consultar com seus médicos para saber quanto tempo devem esperar para tentar engravidar e por que esse tempo de espera. É importante conversar com o seu médico antes de planejar engravidar.

• Congelamento de óvulos (Oócito)

O congelamento de óvulos, também conhecido como criopreservação de oócitos, é um método de preservação de fertilidade. Esta técnica pode ser uma opção para as mulheres que não têm um parceiro.

Óvulos maduros são removidos e congelados antes de serem fertilizados. Este processo pode também ser chamado de banco de óvulos. Quando a mulher está pronta para engravidar, esses óvulos podem ser descongelados, fertilizados e implantados no útero.

A coleta dos óvulos pode levar várias semanas. Hormônios podem ser usados para amadurecer vários óvulos de uma só vez. Isso significa iniciar o tratamento hormonal 3 dias antes de seu ciclo menstrual e continuar, em média, por 8 a 14 dias para permitir que vários óvulos amadureçam (geralmente cerca de 12 óvulos se for uma mulher com menos de 35 anos). Esses óvulos são então coletados durante uma cirurgia ambulatorial, geralmente feita com um anestésico leve. Um exame de ultrassom é realizado para guiar uma agulha através da parte superior da vagina e o ovário para coletar os óvulos.

Algumas mulheres podem não ser capazes de fazer esse tratamento hormonal, como, por exemplo, as que têm um tipo de câncer de crescimento rápido e não podem esperar 2 ou 3 semanas para começar o tratamento ou mulheres com câncer de mama, pois os altos níveis de estrogênio do tratamento necessário podem aumentar o tamanho do tumor. Uma opção para essas mulheres é seguir o ciclo natural do amadurecimento dos óvulos.

Outra opção para as mulheres com câncer de mama é congelar metade dos óvulos e fertilizar a outra metade com espermatozoides de um parceiro ou doador e, em seguida, congelar os embriões. A vantagem desse método é que os embriões congelados são mais eficientes do que os óvulos congelados, e permitem uma maior flexibilidade à mulher, caso seu estado de relacionamento mude ou se ela quiser evitar um número excessivo de embriões congelados.

Se você está interessada no congelamento de óvulos, pesquise locais que façam isso na sua cidade. Veja as taxas de sucesso, custos de armazenamento dos óvulos congelados e o valor do tratamento hormonal e da implantação em si.

• Congelamento de embriões

Atualmente, o congelamento de embriões (ou criopreservação de embriões) é o método mais comum e bem sucedido para preservar a fertilidade de uma mulher. Os óvulos maduros são retirados dos ovários da mulher e fertilizados em laboratório. Esse processo é denominado fertilização in vitro. Os embriões são congelados e usados após o tratamento do câncer.

O processo de coleta de óvulos para o congelamento de embriões é o mesmo do congelamento de óvulos. Os óvulos são coletados durante uma cirurgia ambulatorial, geralmente realizada  com um anestésico leve. O procedimento é guiado por ultrassom para visualizar os ovários que contêm os óvulos maduros, que são coletados com auxílio de uma agulha.

• Cirurgia para preservar a fertilidade (para Câncer de ovário)

Este tipo de cirurgia pode ser uma opção para mulheres jovens com câncer de ovário em apenas um dos ovários. O câncer deve ser de crescimento lento e menos propenso a se disseminar, como um tumor de baixo grau de malignidade, tumores de células germinativas ou tumor de células do estroma (geralmente de grau 1 e alguns cânceres epiteliais de ovário de grau 2).

Nestes caso, o cirurgião pode remover apenas o ovário com a doença, mantendo o outro e o útero. Estudos mostraram que isto não afeta a sobrevida da paciente a longo prazo, e permite a fertilidade futura. Se houver risco de recidiva, pode-se retirar o ovário remanescente no momento em que a mulher não desejar ter mais filhos.

• Agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (Supressão ovariana)

Os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) são medicamentos hormonais de ação prolongada que podem ser usados ​​para fazer com que uma mulher entre na menopausa durante um curto período de tempo. O objetivo é interromper o funcionamento dos ovários durante o tratamento da doença protegê-los contra os efeitos nocivos da terapia. Espera-se que a redução da atividade dos ovários durante o tratamento diminua o número de óvulos danificados, de modo que as mulheres possam continuar tendo ciclos menstruais normais após o tratamento. Sua administração é mensal, normalmente algumas semanas antes do início da radioterapia pélvica.

Estudos sugerem que este método ajude a prolongar a fertilidade em algumas mulheres, especialmente àquelas com menos de 35 anos, porém os resultados não são claros e são necessárias mais pesquisas para comprovar sua eficácia.

• Congelamento do tecido ovariano

Consiste em retirar todo ou parte de um ovário por laparoscopia (consiste em introduzir um tubo fino e flexível através de uma pequena incisão perto do umbigo para observar o interior do abdome e pelve). Geralmente, o tecido do ovário é cortado em pequenas tiras, congelado e armazenado.

Após o tratamento do câncer, o tecido ovariano pode ser descongelado e colocado na pelve. Uma vez que o tecido transplantado começa a funcionar de novo, os óvulos podem ser coletados e fertilizados em laboratório.

A retirada de tecido ovariano geralmente não requer internação hospitalar. Isso pode ser feito tanto antes como depois da puberdade. Este ainda é um procedimento experimental e até agora produziu apenas um pequeno número de nascidos vivos. Os médicos estão atualmente estudando quais os melhores métodos para ter sucesso. O congelamento rápido (vitrificação) do tecido melhorou significativamente os resultados em comparação com os métodos anteriores de congelamento lento.

O tecido do ovário desenvolve um novo fornecimento de sangue e produz hormônios após ter sido transplantado, mas parte do tecido normalmente morre e pode durar de alguns meses a vários anos para sua recuperação. Como duram pouco tempo, os tecidos ovarianos, geralmente só são transplantados quando a mulher está pronta para tentar engravidar.

Atualmente, não se recomenda congelamento e transplante de tecido ovariano para mulheres com cânceres do sangue, como leucemia ou linfomas, ou câncer de ovário devido ao risco envolvido de devolver células cancerígenas no tecido congelado.

Os custos de congelamento de tecido ovariano são muito variáveis, assim é importante você averiguar sobre os valores a serem gastos com os procedimentos que serão realizados. Em algumas pacientes, pode-se retirar tecido ovariano como parte de outra cirurgia o que reduz os custos.

• Transposição ovariana

A transposição ovariana significa afastar os ovários da área a ser tratada com radiação. É uma opção convencional para meninas ou mulheres que irão fazer radioterapia pélvica. Este procedimento pode ser utilizado tanto antes como depois da puberdade.

Muitas vezes, esse procedimento é feito como cirurgia ambulatorial e não requer hospitalização (a menos que seja feito como parte de uma cirurgia maior). Os cirurgiões normalmente movem os ovários para cima e para um lado da área pélvica central.

Para este procedimento, as taxas de sucesso são geralmente mensuradas de acordo com a percentagem de mulheres que recuperam seus períodos menstruais, e não a capacidade de ter um nascimento vivo. Geralmente cerca de metade das mulheres começa a menstruar novamente.

É difícil estimar os custos da transposição ovariana, porque este procedimento pode às vezes ser feito durante outra cirurgia. De forma geral é melhor realocar os ovários, pouco antes do início da radioterapia, já que, com o tempo, tendem a voltar ao seu antigo local.

• Traquelectomia radical

A traquelectomia radical é uma opção para pacientes com câncer de colo do útero com pequenos tumores bem localizados. O colo do útero é removido, mas o útero e ovários são preservados. Realiza-se uma sutura ou se utiliza uma fita especial que envolve a parte inferior do útero para agir como colo do útero. Uma pequena abertura permite que o sangue menstrual saia e o esperma chegue ao útero e trompas para fertilizar um óvulo. Isso é feito durante a cirurgia para tratar o câncer de colo do útero.

A traquelectomia parece ser tão bem sucedida quanto a histerectomia radical (remoção do útero e colo do útero) no tratamento do câncer de colo do útero em algumas mulheres. As mulheres podem engravidar após a cirurgia, no entanto, correm o risco de ter abortos espontâneos e partos prematuros, pois o orifício inferior do útero provavelmente não fecha tanto como antes do procedimento. Estas mulheres precisam de cuidados obstétricos especializados durante a gravidez e será necessária uma cesariana para o nascimento do bebê.

• Terapia com progesterona para câncer de útero estágio inicial

As mulheres mais jovens, às vezes, têm hiperplasia do endométrio ou um tumor de crescimento lento em fase inicial no revestimento do útero (adenocarcinoma), onde o tratamento usual seria a histerectomia. No entanto, as mulheres com câncer de endométrio estágio 1, grau 1, que ainda desejam ter filhos podem ser tratadas com o hormônio progesterona, por meio de um dispositivo intrauterino ou pílula. Cerca de ¾ das mulheres respondem bem ao tratamento, o que lhes permite tempo para engravidar. A maioria dessas mulheres tem o útero, trompas de Falópio e ambos os ovários removidos após o parto. Como essas mulheres têm um alto risco de desenvolver câncer de ovário, muitos oncologistas acreditam que mulheres jovens com câncer de útero não devem congelar o tecido ovariano para colocá-lo de volta em seus corpos posteriormente.

Opções para mulheres inférteis após o tratamento do câncer

• Adoção

A partir do momento que você opta por adotar uma criança, você deve procurar a Vara de Infância e Juventude do seu município para fazer o levantamento de todos os documentos necessários para iniciar o processo de adoção.

• Óvulos doados

Qualquer mulher que tenha um útero saudável pode realizar a fertilização in vitro. Os óvulos doados vêm de mulheres que se voluntariaram para passar por um ciclo de estimulação hormonal e têm seus óvulos coletados. Você pode encontrar doadores em programas de hospitais e clínicas de fertilidade.

O sucesso da doação de óvulos depende não só do tratamento hormonal para preparar o revestimento do útero, mas também da retirada e posterior fertilização dos óvulos da doadora. Se a mulher que recebe os óvulos tem insuficiência ovariana (se estiver na menopausa permanente, por exemplo), ela deve tomar estrogênio e progesterona para preparar o útero para o embrião. Os óvulos são retirados da doadora e fertilizados com o esperma, para então serem transferidos para a receptora. Após a transferência, a mulher vai continuar precisando tratamento hormonal até que a placenta se desenvolva e comece a produzir seus próprios hormônios.

A doação de óvulos geralmente é um tratamento bem sucedido para a infertilidade em mulheres que já não produzem óvulos saudáveis. Todo o processo, entre a doação dos óvulos, fertilização e implantação normalmente demora de 6 a 8 semanas. O maior risco que existe nesse tipo de tratamento, é a chance de ter gêmeos ou trigêmeos. Programas responsáveis ​​transferem apenas 1 ou 2 embriões para reduzir este risco, congelando os outros para um eventual tratamento futuro.

• Embriões de doadores

Qualquer mulher que tenha um útero saudável e possa manter uma gravidez pode fazer fertilização in vitro (FIV) com embriões de doadores. Esta técnica permite uma experiência de gravidez e nascimento quase normal, porém nenhum dos pais terá uma relação genética com a criança. A doação de embriões geralmente vêm de um casal que fez algum tipo de reprodução assistida e congelou os embriões que não foram utilizados.

Um dos problemas desse tipo de tratamento, é que o casal que doou o embrião pode não concordar com os testes genéticos que são feitos com os doadores de óvulos e esperma, ou podem não fornecer um histórico detalhado da saúde. Por outro lado, os embriões não têm custo, ou seja, você só precisa pagar o valor do tratamento hormonal para preparar o útero que vai receber o embrião, além do procedimento de transferência.

A maioria das mulheres que optam por esse procedimento, deve fazer um tratamento hormonal com objetivo de preparar seu corpo para receber esses embriões. Depois que o embrião é transferido, a mulher continua fazendo o tratamento hormonal até que a placenta comece a produzir seus próprios hormônios para levar adiante a gravidez por conta própria.

Fonte: American Cancer Society (28/06/2017)