Preservação da fertilidade masculina em pacientes com câncer

Idealmente, as discussões sobre a preservação da fertilidade devem ocorrer antes do início do tratamento contra o câncer. Entretanto, nem sempre o médico lembra de falar sobre isso, então cabe ao paciente perguntar como o tratamento poderá interferir em sua fertilidade.

Muitos tipos de quimioterapia e radioterapia que são realizadas na região pélvica podem resultar em danos no DNA das células espermáticas, o que pode provocar uma falha na fertilização do óvulo ou uma gravidez que termina num aborto espontâneo. Se a gravidez é um fato e o bebê é concebido usando espermatozoides com DNA danificado, ele poderá ter alterações genéticas, que podem resultar em anomalias graves e até fatais nessa criança.

Por essa razão é importante conversar com seu médico sobre ter relações sexuais sem proteção durante e após o tratamento contra o câncer. Ele pode recomendar que você espere de 6 meses a 2 anos antes de tentar engravidar ou reiniciar sua atividade sexual sem proteção. É muito importante conversar abertamente com o médico e com sua parceira antes de planejar engravidar ou retomar suas atividades sexuais desprotegidas. Seu médico levará em consideração seu histórico de tratamento, incluindo medicamentos quimioterápicos e doses administradas, bem como a área irradiada e doses de radiação administradas.

Proteção contra às radiações

A radioterapia pode causar infertilidade através da destruição das células precursoras dos espermatozoides no testículo. Esse dano é inevitável se ambos os testículos precisarem ser diretamente irradiados. Quando a radiação é direcionada a outras estruturas da região pélvica, pode se espalhar, resultando em uma lesão testicular indireta. A fertilidade pode às vezes ser preservada nesses pacientes, cobrindo os testículos com uma proteção de chumbo. Se a radiação é destinada a apenas um dos testículos, como nos casos de alguns tipos de câncer de testículo, o outro testículo deve ser, dentro do possível, protegido. Alguns meninos com leucemia precisam de radioterapia diretamente nos dois testículos para destruir as células cancerígenas, nesses casos não é possível o uso da proteção de chumbo.

Os pacientes que fazem radioterapia na região próxima aos testículos, muitas vezes têm um risco aumentado de danificar os espermatozoides devido a radiação. Por essa razão, os médicos geralmente recomendam que esses pacientes evitem ter relações sexuais sem proteção e principalmente evitem tentarem uma gravidez pelo menos 6 meses após o término do tratamento.

Os pacientes que fazem radioterapia devem conversar com seu médico sobre os possíveis riscos de infertilidade com o tratamento radioterápico e o tempo que eles devem evitar qualquer atividade sexual desprotegida após o término do tratamento. Por estas razões, os pacientes devem considerar um banco de esperma para evitar o período de espera e também, possivelmente, aumentar as chances de concepção bem sucedida após o tratamento.

Banco de esperma

O banco de esperma é o método mais bem estabelecido de preservação da fertilidade masculina. É uma maneira bem sucedida para homens que entraram na adolescência armazenar esperma para uso futuro. Geralmente é oferecido antes do início do tratamento do câncer, para homens que querem ter filhos após o término do tratamento, mas muitas vezes os médicos não mencionam essa possibilidade. Se você quer ser pai após seu tratamento contra o câncer, converse com seu médico e solicite o encaminhamento para um urologista especialista em reprodução humana para que você possa saber como coletar e armazenar seu sêmen num banco de esperma.

Muitos homens com câncer terão amostras de sêmen mostrando que o volume ejaculado, a contagem de espermatozoides, a motilidade espermática ou a porcentagem de espermatozoides com formato normal são baixos. É importante que os pacientes saibam que podem e devem armazenar seus espermatozoides mesmo que tenham uma qualidade ou quantidade de espermatozoides reduzida. O único requisito é que o esperma esteja vivo. Meninos de 12 ou 13 anos de idade geralmente conseguirão armazenar espermatozoides com sucesso.

Nos bancos de esperma, o homem fornece uma ou mais amostras de seu sêmen, idealmente por ejaculação. A coleta de sêmen é geralmente feita por masturbação em um quarto privado, embora às vezes possam ser feitos arranjos para o paciente levar uma amostra coletada de casa. Quando o banco de esperma recebe a amostra são realizados vários testes, como contagem dos espermatozoides, testes de motilidade e determinação da morfologia. Após a realização desses testes os espermatozoides são congelados e armazenados.

O banco de esperma é uma opção para os homens que querem ter filhos após o término do tratamento, mesmo que ainda não tenham certeza que um dia desejarão ser pais. Ao armazenar o esperma, o paciente pode decidir posteriormente se deseja (ou não) ter filhos e deixar suas opções em aberto. Se as amostras não forem usadas, elas podem ser descartadas ou doadas para pesquisa.

Limitações do banco de esperma

Cânceres de crescimento rápido. Os pacientes com cânceres de crescimento rápido, como leucemia aguda (leucemia mieloide aguda ou leucemia linfoide aguda), podem não ter condições de produzir sêmen suficiente antes de iniciar o tratamento. Se o tratamento puder ser adiado até uma amostra de sêmen ser coletada, permitirá que o paciente possa ter um filho biológico no futuro.

Doenças infecciosas. Muitos bancos de esperma não aceitam amostras de homens com HIV ou hepatite B, mas alguns têm áreas de armazenamento especiais com uma taxa de armazenamento mais alta. Uma mulher que tenta engravidar deve ser informada sobre os riscos do doador ser portador de HIV ou hepatite B. O risco de infecção para a mulher pode ser reduzido com o uso de tratamentos avançados contra infertilidade, desde que os médicos especialistas usem métodos cuidadosos para a redução dos riscos. Se a mulher for infectada, existe um risco de que o bebê também seja infectado.

Outras formas de coletar espermatozoides

• Da urina (para homens com ejaculação retrógrada). Às vezes, os nervos necessários para ejacular o sêmen ou fechar o esfíncter vesical são danificados durante a cirurgia ou a radioterapia. Quando isso ocorre, o homem ainda pode produzir sêmen, mas não é mais ejaculado durante o orgasmo. Em vez disso, ocorre a chamada ejaculação retrógrada, que não é dolorosa ou prejudicial, embora a urina possa parecer turva porque contém sêmen. Especialistas em fertilidade são capazes de coletar espermatozoides da urina desses homens e usar esses espermatozoides para conseguir uma gravidez. Esses espermatozoides podem às vezes ser inseridos no útero da parceira no momento da ovulação, com auxílio de um cateter.
• Eletroejaculação. A ejaculação é um processo complexo, necessário para a liberação do esperma do corpo. Alguns homens não são capazes de ejacular devido a estresse, ansiedade ou outras causas psicológicas. Esta situação é comum em homens recém diagnosticados com câncer. Além disso, alguns jovens sem experiências masturbatórias podem não conseguir coletar amostras de sêmen. Para esses pacientes, a eletroejaculação pode ser usada para estimular com sucesso os nervos pélvicos que provocam a contração do epidídimo, canal deferente, próstata, vesículas seminais e músculos pélvicos que causam a ejaculação. Esse procedimento é realizado sob anestesia geral. Várias outras condições também podem causar incapacidade ejaculatória. Homens com histórico de lesão nos nervos abdominais ou nos nervos pélvicos podem perder a capacidade de ejacular. Essas lesões ocorrem mais comumente após a cirurgia ou radioterapia na região abdominal ou pélvica. A incapacidade ejaculatória também pode ocorrer em homens que usam determinados medicamentos, como analgésicos narcóticos e antidepressivos. Alguns homens também podem apresentar inchaço, inflamação ou outras alterações na anatomia do pênis ou no tecido pélvico que interferirão na estimulação peniana necessária para causar a ejaculação. O sêmen coletado por eletroejaculação pode ser usado imediatamente ou criopreservado para uso futuro. De qualquer forma, existem duas opções para o uso final do esperma. Pode ser usado na inseminação intrauterina ou na fertilização in vitro.
• Procedimento de extração e aspiração de espermatozoides. É uma opção para a coleta de esperma de homens que não têm espermatozoides no sêmen, antes ou após o tratamento. Ambos requerem a realização de um procedimento cirúrgico. Na aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo (PESA), uma agulha é inserida através da pele escrotal até o epidídimo. A sucção é realizada com a agulha e os espermatozoides são aspirados. O procedimento microcirúrgico de aspiração do epidídimo (MESA) é feita uma pequena incisão no escroto e um microscópio cirúrgico é usado para remover os espermatozoides do epidídimo. A extração dos espermatozoides do epidídimo é tipicamente realizada apenas quando a produção de espermatozoides é normal e existe um bloqueio em algum local do sistema reprodutor masculino que impeça a ejaculação. A extração dos espermatozoides testiculares (TESE), é realizada através de uma pequena incisão no escroto e posteriormente amostras de tecido testicular são removidos. A micro-TESE é semelhante, exceto que um microscópio operacional é usado para inspecionar e ajudar a selecionar as áreas de tecido testicular a serem removidas.

Casos de sucesso usando esperma congelado

As taxas de sucesso dos tratamentos de infertilidade com esperma congelado variam e dependem da qualidade do espermatozoide após o descongelamento, bem como do estado de saúde e da idade da parceira. Em geral, os espermatozoides coletados antes do tratamento têm a mesma probabilidade de fertilizar um óvulo do que de homens que não tiveram câncer. Os bancos de esperma já conseguiram milhares de gestações, sem taxas incomuns de defeitos congênitos ou problemas de saúde nas crianças. Uma vez que o esperma é armazenado, o procedimento é confiável até por décadas. O banco de esperma se tornou muito mais prático e bem sucedido no início dos anos 1990, quando as clínicas de fertilização in vitro começaram a usar um procedimento denominado injeção intracitoplasmática de espermatozoide.

Uso de espermatozoides para inseminação intrauterina (IIU)

Se a amostra de esperma descongelado contiver pelo menos 5 a 10 milhões de espermatozoides móveis, pode potencialmente ser usado para a inseminação intrauterina. Os espermatozoides descongelados são lavados e concentrados e, em seguida, colocados numa solução estéril. Esse fluído é introduzido no útero da mulher quando ela estiver no período mais fértil do mês, com auxílio de um cateter.

Este procedimento geralmente leva apenas alguns minutos e é realizado em um consultório médico obstetra/ginecologista. Às vezes, a mulher toma hormônios para amadurecer mais de um óvulo antes que o esperma seja introduzido no útero para aumentar a chance de gravidez. Isso é chamado de superovulação.

Uso de espermatozoide para fertilização in vitro (FIV) e fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (FIV-ICSI)

Com a fertilização in vitro, depois que os óvulos são recuperados da mulher, cada um é limpo e colocado em uma placa estéril com vários milhares de espermatozoides. O objetivo é que um dos espermatozoides fertilize o óvulo. Isso geralmente funciona bem quando os espermatozoides têm boa motilidade. Após o congelamento e o descongelamento, no entanto, a motilidade pode às vezes ser baixa. Atualmente, é mais frequente injetar um espermatozoide em cada óvulo, contornando esse problema e aumentando as chances de sucesso da fertilização. Este procedimento é chamado de FIV-ICSI, que significa fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides. Às vezes é chamado apenas de ICSI. Com a ICSI, um único espermatozoide viável é injetado diretamente em um óvulo para fertilizá-lo, resultando em um embrião que pode ser transferido de volta para o útero da mulher para iniciar assim a gravidez.

Tanto na fertilização in vitro, quanto na fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides, a mulher toma doses de hormônio por 2 a 3 semanas para permitir à produção de múltiplos óvulos maduros. No laboratório, um esperma vivo de aparência saudável é injetado em cada óvulo. Cada óvulo injetado é acompanhado para determinar se a fertilização ocorreu e se o desenvolvimento do embrião está evoluindo normalmente. Os embriões resultantes podem ser colocados de volta ao útero da mulher durante esse ciclo ou congelados para uso futuro.

Muitos pacientes têm espermatozoides que não foram ejaculados após o tratamento, mas a contagem de espermatozoides e a motilidade são baixas. Se não houver amostras de esperma depositadas, a fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides pode ser uma boa maneira de lidar com essas mudanças de espermatozoides nesses pacientes. Como mencionado, a maioria dos médicos recomenda que os casais aguardem de 1 a 2 anos após o término do tratamento antes de tentar engravidar usando espermatozoides ejaculados devido à possibilidade de danos no DNA do esperma.

Opções para homens inférteis após o tratamento

• Uso de esperma de doador. O uso de esperma de um doador, também denominado inseminação de doador, é uma maneira econômica e simples para homens inférteis após o tratamento do câncer se tornarem pais. Os principais bancos de esperma coletam esperma de homens jovens que passam por uma análise detalhada de saúde, histórico familiar e até mesmo alguns testes genéticos. Os doadores também são testados para doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV e os vírus das hepatites B e C. A inseminação intrauterina com esperma do doador é feita por um obstetra/ginecologista em consultório. O esperma do doador é colocado no útero da parceira no momento da ovulação, com auxílio de um cateter. Se necessário, o médico pode prescrever hormônios para fazer com que mais de um óvulo amadureça e seja liberado, o que aumentará as chances de fertilização e uma gravidez. As taxas de gravidez para a inseminação intrauterina normalmente variam de 5% a 15% por tentativa quando a mulher parceira é saudável. Casais geralmente tentam a abordagem de inseminação intrauterina de 3 a 4 vezes.
• Adoção. A partir do momento que você opta por adotar uma criança, você deve procurar a Vara de Infância e Juventude do seu município para fazer o levantamento de todos os documentos necessários para iniciar o processo de adoção.
• Vida sem filhos. Muitos casais podem decidir conscientemente não ter filhos e se focar nesta decisão. A vida sem filhos permite que o casal procure outros objetivos na vida, como na profissão, viagens ou fazer trabalho voluntário, para ajudar os outros. Se você não tem certeza de desejar ter filhos, fale abertamente com seu parceiro. Tomar uma decisão em conjunto pode se tornar um motivo de aproximação no relacionamento do casal. Se você ainda se sentir inseguro, converse com um especialista que poderá ajudar a ambos a pensar mais claramente sobre estas questões e a tomar a melhor decisão.

Fonte: American Cancer Society (28/06/2017)