Radioterapia externa

A radioterapia externa é o tipo mais frequente de tratamento radioterápico para o câncer. Ela é, normalmente, administrada como uma série de tratamentos diários. Existem diferentes tipos de equipamentos e técnicas de radioterapia, mas todos funcionam de maneira similar.

Entenda as diferentes técnicas de radioterapia externa

• Radioterapia conformacional tridimensional (3D). Essa técnica utiliza imagens adquiridas por tomografia computadorizada ou ressonância magnética para criar uma imagem tridimensional do tumor, possibilitando que múltiplos feixes de radiação de intensidade uniforme possam ser modulados exatamente para o contorno determinado da área alvo de tratamento, com as margens de segurança determinadas. Essa tecnologia proporciona um bom controle do câncer durante o tratamento, garante aos pacientes doses adequadas de radiação no tumor e menos exposição à radiação dos tecidos saudáveis, diminuindo os efeitos colaterais.
   
• Radioterapia de intensidade modulada (IMRT). É outra modalidade de radioterapia externa conformacional altamente precisa que permite a administração de altas doses de radiação no volume alvo, minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma eficaz. A IMRT pode ser usada para tratar tumores de difícil acesso, como na coluna, cabeça e pescoço, próstata, pulmão e cérebro.
   
• Radioterapia guiada por imagem (IGRT). Consiste na realização de imagens, em tempo real, no próprio equipamento de tratamento antes de cada aplicação de radioterapia, garantindo com a maior precisão possível que o tumor esteja dentro do campo de irradiação em todas as sessões, uma vez que eles podem mudar de posição durante o tratamento. Isso pode ocorrer devido aos movimentos respiratórios, ao preenchimento ou esvaziamento de alguns órgãos, ou até mesmo por pequenas alterações de posicionamento de um dia para o outro. A IGRT envolve radioterapia conformacional guiada por imagem, como tomografia computadorizada, realizada diariamente na sala de tratamento, antes do procedimento radioterápico. A imagem obtida é comparada com aquela realizada durante o planejamento e então são feitos os ajustes necessários. Isso ajuda a os tecidos normais adjacentes.
   
• Radiocirurgia esterotáxica. É uma técnica de tratamento não invasiva, que envolve a administração de altas doses de radiação a uma determinada lesão, em uma única sessão de tratamento ou em poucas sessões. A radiocirurgia é realizada em um acelerador linear que gera um feixe de radiação de alta energia precisamente focalizado sobre o tumor. O feixe é direcionado a partir de múltiplos ângulos para cada parte do tumor e fornece a dose de radiação prescrita. A radiocirurgia é dividida em duas categorias, de acordo com o tipo de doença a ser tratada: radiocirurgia esterotáxica craniana (quando se refere ao tratamento de tumores localizados no cérebro ou na coluna vertebral) e radiocirurgia estereotáxica corpórea (usada para alvos no pulmão e fígado).
   
• Arcoterapia volumétrica modulada (VMAT/RapidArc). Consiste no uso da IMRT em campos no formato de arcos, com maior eficácia na conformação da dose em torno do volume alvo, poupando significativamente os órgãos normais adjacentes em um tratamento extremamente rápido. Reduzir o tempo de tratamento significa proporcionar mais conforto aos pacientes e reduzir a possibilidade de movimentação durante a sessão.
   
• Radioterapia com feixes de prótons. Esta técnica utiliza um feixe de prótons, em vez de raios X, para destruir as células cancerígenas. Os feixes de prótons, ao contrário dos raios X, apresentam um comportamento diferente, permitindo que sua energia seja liberada de forma mais precisa, causando menos danos aos tecidos que atravessam e praticamente se anulando após uma determinada profundidade que pode ser determinada no planejamento. Os médicos podem usar essa característica de radiação para liberar doses mais altas ao tumor com menos danos para os tecidos adjacentes normais. Entretanto, a maioria dos médicos ainda considera seu uso experimental. Essa tecnologia tem indicações específicas e ainda não está disponível no Brasil.
   
• Irradiação de corpo inteiro. Apesar de ser realizada com menos frequência do que outros tipos de radioterapia, pode ser administrada aos pacientes que farão um transplante de medula óssea como parte do tratamento.
   
• Radioterapia intraoperatória (RDT-IO). É a administração de níveis terapêuticos de radiação diretamente no tumor alvo ou na região adjacente a ele, enquanto o mesmo está exposto durante a cirurgia, poupando o tecido circundante normal. O objetivo dessa técnica é diminuir os riscos de recidiva tumoral no local. Essa modalidade de tratamento permite a utilização de doses eficazes mais elevadas de radiação em comparação com a radioterapia convencional, onde nem sempre é possível o uso de doses muito elevadas, uma vez que os órgãos sensíveis podem estar próximos. Na RT-IO ainda existe a possibilidade dos médicos afastarem temporariamente os órgãos vizinhos ou protegê-los da exposição à radiação.

 O tratamento
 
Antes de iniciar a radioterapia, o radio-oncologista examinará o paciente, revisando o histórico clínico, os resultados dos exames e identificando a área exata a ser tratada. Nessa primeira consulta será discutido como paciente as opções de tratamento, os objetivos específicos e os possíveis efeitos colaterais. A consulta é uma excelente oportunidade para que você pergunte ao especialista qualquer dúvida que possa ter.
 
        Simulação do tratamento
 
A simulação é geralmente o primeiro passo para o tratamento com radioterapia externa. Ela ajuda a planejar o tratamento radioterápico e normalmente dura de 30 minutos a uma hora. A maioria dos serviços de radioterapia usa tomografias computadorizadas para a simulação do tratamento e, para pacientes com tumores cerebrais, frequentemente é realizada uma ressonância magnética.
 
O especialista poderá girar a imagem na tela do tomógrafo de modo a visualizar o tumor de diferentes ângulos. As informações obtidas no equipamento são diretamente transferidas para o computador para a realização do planejamento do tratamento.
 
Marcas na pele. Uma vez definida a área de tratamento, são feitas marcações na pele do paciente que serão usadas para orientar e identificar o local exato para o qual a radiação deverá ser direcionada. Normalmente, essas marcas não podem ser apagadas. Elas são do tamanho de um pontinho e só serão feitas com a sua permissão. A marca garante a precisão do tratamento. Se você tiver um molde ou uma máscara, todas as marcas serão feitas sobre o molde ou máscara e não na sua pele.
 
Sistemas de imobilização. É importante que o paciente permaneça imóvel durante cada sessão de tratamento, isso porque qualquer movimento poderia alterar a área a ser tratada. Quando a radioterapia é administrada na região da cabeça e pescoço, é ainda mais importante a imobilização. Para ajudar nesse processo, uma máscara, também denominada de molde, é feita para ser usada durante o tratamento. Uma vez que ela esteja pronta, é fixada num suporte na mesa de tratamento. Isso garante que a cabeça e o pescoço serão mantidos exatamente na posição correta para o tratamento. A máscara é usada apenas durante o processo de planejamento e durante o tratamento em si, o que geralmente leva cerca de 10 a 15 minutos, é um objeto individual e o paciente usará sempre a mesma. Essa máscara não precisará ser utilizada em nenhum outro momento.

        Esquema do tratamento
 
Uma vez concluída a simulação, as imagens obtidas são transferidas para o computador de planejamento, onde o radio-oncologista e o físico médico planejarão o tratamento.

Inicialmente, o radio-oncologista determina o tamanho e a localização exata do tumor. Isso geralmente é feito com a criação de uma imagem tridimensional detalhada do tumor com uma tomografia computadorizada. Tudo será cuidadosamente calculado para assegurar a dose máxima permissível no tumor (maximizando a eficácia do tratamento), minimizando simultaneamente a dose para os tecidos adjacentes normais.

O planejamento do tratamento dependerá de vários fatores, como histórico clínico, localização, tipo e tamanho do tumor, resultados de exames de laboratório e estado de saúde geral do paciente.

        Dose total
 
É a quantidade total de radiação que o paciente receberá. Tudo é calculado com precisão e prescrito em unidades denominadas de grays (Gy). Dependendo do esquema de tratamento, o paciente poderá receber a dose total de radiação em uma única sessão ou em várias sessões ao longo de algumas semanas de doses menores (frações).
 
A dose total de radiação, o número de frações e a duração do tratamento dependem do tipo de câncer, da radiossensibilidade do tumor, do tamanho e da localização do tumor, do estadiamento da doença, da quantidade de tecido a ser irradiado, se outros tratamentos foram administrados ou serão administrados e do motivo do tratamento.
 
Com base nesses fatores, além da dose de radiação a ser administrada, são determinados os ângulos adequados para a liberação da dose e o número de sessões necessárias para proporcionar o tratamento prescrito.

Todos os tratamentos radioterápicos são planejados individualmente pelo radio-oncologista e pelo físico médico. O dosimetrista acompanha o físico durante o planejamento, pois é ele quem orientará o técnico de radioterapia no dia a dia do tratamento.

Com todo o planejamento pronto e aprovado pelo radio-oncologista, o físico calculará o tempo de tratamento para a dose prescrita.

        Esquema de tratamento
 
O esquema de tratamento estabelece o número de sessões e a frequência com que elas serão realizadas. Alguns tratamentos são administrados em doses únicas, enquanto outros ao longo de várias semanas. Normalmente, a radioterapia é administrada em frações diárias (doses), 5 dias por semana, por um período de 1 a 8 semanas. Quando a radioterapia é realizada para aliviar os sintomas provocados pela doença avançada (radioterapia paliativa), o esquema de tratamento é mais curto, alguns dias ou de 1 a 2 semanas.
 
Às vezes, os tratamentos são administrados com um esquema diferente, mais de uma vez por dia ou em dias alternados:

• Fracionamento acelerado. Significa administrar a dose total de radiação durante um período de tempo mais curto, ou seja, mais de uma vez por dia. Isso permite que os tratamentos sejam concluídos mais rapidamente (por exemplo, em 5 semanas em vez de 7). O fracionamento acelerado não altera a dose total de radiação.
• Hiperfracionamento. Significa administrar a dose diária de radiação em duas ou mais sessões diárias. O período total de tempo para completar o esquema de tratamento não é alterado. Usando múltiplas doses menores de radiação, uma dose geral mais alta pode ser administrada. Isso pode provocar mais danos às células cancerígenas. Os tratamentos são geralmente administrados com intervalos de 4 a 6 horas para permitir a cicatrização dos tecidos normais.
• Hipofracionamento. Significa administrar menos sessões de radiação com frações de doses mais altas por sessão comparada ao método convencional. Com isso, o tratamento é mais rápido e ainda preserva os resultados terapêuticos.

Boost de radiação. É um complemento de dose administrado em uma pequena área após o tratamento regular em uma área maior. É realizado como um reforço adicional de dose ao tumor para aumentar a chance de controle da doença.
 
        Durante o tratamento
 
O tratamento é realizado no departamento de radioterapia de um serviço especializado, geralmente em regime ambulatorial.
 
Diariamente, ao chegar ao serviço de radioterapia, antes de iniciar a sessão, você trocará sua roupa por uma vestimenta hospitalar. Em seguida, o tecnólogo irá ajudá-lo a se posicionar sobre a mesa de tratamento.
 
Se você tem uma máscara ou outro acessório especialmente confeccionado para o seu tratamento, ele será colocado em você neste momento. A mesa será ajustada de modo que a luz do laser esteja centralizada sobre a marca que foi desenhada no planejamento, garantindo seu posicionamento correto.
 
Dependendo do tipo de equipamento em que você será tratado, o tecnólogo poderá fazer uma varredura da área a ser irradiada. O objetivo dessa nova verificação é checar se houve alguma variação no tamanho ou na posição do tumor, comparando com a primeira imagem obtida. Se forem observadas alterações, o tecnólogo avisará o radio-oncologista, que fará os ajustes necessários reposicionando-o antes de iniciar o tratamento.
 
        Após o tratamento
 
O radio-oncologista examinará o paciente semanalmente e ajustará a dose ou a duração do tratamento conforme necessário. Ele pode solicitar exames de laboratório ou de imagem ao longo do tratamento para verificar como o tumor está respondendo.
 
A recuperação durante e após a radioterapia dependerá do tipo de câncer, estadiamento da doença, dose de radiação e do estado de saúde geral do paciente.
A equipe de radioterapia fornecerá instruções sobre quaisquer limitações ou medidas especiais de segurança que você precise tomar durante ou após a radioterapia. A maioria dos pacientes é encorajada a continuar com todas as atividades ou exercícios que deseja. Alguns pacientes sentem que é o momento de um descanso extra por um tempo após o tratamento.
 
Os homens podem ser instruídos a não engravidar uma mulher durante o tratamento e por algum tempo após o tratamento, especialmente se a radioterapia for administrada na região genital ou próximo a ela. As mulheres são orientadas a não fazer sexo se estiverem em tratamento com radioterapia externa na região pélvica.

Em caso de dúvidas, fale sempre com o seu médico!

Texto originalmente publicado nos sites American Cancer Society (27/12/2019), Cancer.net (08/2020), MD Anderson Cancer Center e Canadian Cancer Society, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.