STJ decide sobre planos desligarem pessoas com doenças graves

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou dois recursos e definiu uma decisão essa semana a respeito dos casos em que operadoras de planos de saúde cancelam a cobertura de tratamentos de pessoas com doenças graves quando o plano é rescindido. Entenda tudo sobre a decisão e os próximos passos.

Qual foi a decisão tomada pelo STJ?
O STJ estabeleceu a tese de que a operadora de plano de saúde, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave até a sua alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades. 

Ou seja, se a operadora rescindir o contrato de plano coletivo e algum beneficiário estiver internado ou em tratamento de doença grave, essa pessoa poderá continuar na cobertura do plano desde que pague as mensalidades inteiras. 

Qual o impacto dessa decisão?
A decisão orienta os juízes e tribunais de todo o país no julgamento de casos semelhantes, da mesma forma que aconteceu na tese sobre o rol da ANS. Apesar da decisão do STJ não obrigar juízes inferiores a adotarem a mesma decisão, ela serve de norteadora para julgamentos desse tipo de casos. 

Mas já não existia essa previsão na legislação? O que muda?
Já existia em lei a proibição de suspensão de cobertura ou a rescisão por iniciativa da operadora do plano privado individual ou familiar (artigo 13, parágrafo único, incisos I e II, da Lei 9.656/1998). Para esses planos individuais ou familiares, a operadora só pode rescindir nos casos em que houver fraude ou inadimplência (quando a pessoa deixa de pagar) e se o beneficiário não estiver internado ou em tratamento que garanta a sua saúde (incolumidade física). 

E para os contratos coletivos (empresariais e por adesão)?
Regras dos planos individuais são aplicáveis aos planos coletivos, ou seja, já existia um entendimento geral de que essa proibição de suspensão dos planos individuais fosse aplicada também para os planos coletivos nos casos em que o beneficiário está internado ou em tratamento. 

Observação: No caso dos planos coletivos, a legislação prevê a hipótese de rescisão imotivada para contratos com 30 ou mais beneficiários – desde que observados alguns requisitos estabelecidos pela ANS. Para os planos com menos de 30 usuários, a rescisão unilateral exige justificativa válida. 

O que o STJ então defendeu?
Apesar de os planos coletivos terem características específicas, o STJ reforçou que o previsto em lei para os planos individuais também atinge os contratos coletivos, de forma a proibir a possibilidade de rescisão contratual durante internação do usuário ou tratamento de doença grave. Agora não tem mais dúvida sobre a aplicação dessa regra para os dois tipos de planos (individual e coletivo).

E como valerá a regra na prática?
A operadora deverá manter a cobertura do tratamento do paciente internado ou com doença grave até a efetiva alta médica. Também foi definido que a continuidade da cobertura do tratamento pelo plano só ocorre se não forem oferecidas alternativas de custeio do tratamento ao usuário.

E se o plano de saúde oferecer alternativas de custeio do tratamento? Que alternativas são essas?
O STJ afirmou que a continuidade da cobertura do tratamento só é aplicável quando a operadora não oferecer outras opções ao paciente como: a) migração para plano de saúde individual ou b) a contratação de novo plano coletivo. 

Nesse sentido, o plano de saúde que rescindir unilateralmente o plano coletivo e não comercializar plano individual deve informar os usuários sobre o direito à portabilidade para outra operadora de saúde, sem a necessidade do cumprimento de novo prazo de carência. 

Outra situação que desobriga o plano de saúde de continuar custeando a assistência (internação) ao beneficiário com doença grave ocorre quando o empregador contrata novo plano coletivo com outra empresa. 

E o que ocorre após a alta médica?
O titular do plano será comunicado de que, depois da alta médica, o contrato com o plano deixa de existir e por isso a cobertura assistencial também. Nesse momento, terá início o prazo para requerer a portabilidade de carência – a não ser que o beneficiário entre em novo plano coletivo eventualmente contratado pelo empregador. 

O paciente deve arcar com as mensalidades no caso de manutenção da internação quando extinto o contrato coletivo?
Sim. O paciente deverá arcar com as mensalidades integralmente, antes arcadas em parte ou na totalidade pela empresa contratante.

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.