STJ entende a natureza do rol da ANS como taxativa

×

Accessibility Menu

Hide ImagesChange Background ColorChange Text ColorFont IncreaseFont DecreaseMonochromeLow SaturationHigh SaturationInvert ColorsSummarize PageDictionaryHighlight FocusHighlight LinksLetter SpacingLine HeightIncrease CursorIncrease and Darken CursorMute SoundPause AnimationsReading BarReading MaskFont for DyslexiaDescribe ImageReading Mode

Reset settings

×

×

Terminou no dia 08/06, o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a natureza rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por 6 votos a 3, ficou decidido que os planos de saúde são obrigados apenas a cobrir os procedimentos elencados pela agência. Ou seja, o rol passou a ser considerado pelo Judiciário como taxativo.

Isso não significa, contudo, que outros procedimentos não elencados pelo rol não possam ser cobertos. Neste sentido, o rol deve conter minimamente os tratamentos para todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde, e eventuais incrementos deverão constar previamente em contrato, tornando mais previsível as coberturas de cada plano de saúde disponível, para ajustar os preços e valores de cada modalidade contratual.

Ainda neste sentido, os ministros admitiram a possibilidade de algumas exceções, que ainda serão discutidas mais a fundo pelo Tribunal Superior. 

Então, o entendimento do STJ a partir de agora é de que:

• O rol da ANS é, em regra, taxativo (existem exceções).
• O plano de saúde não é obrigado a custear um procedimento se já houver opção similar no rol da ANS (todas as doenças deverão estar cobertas pelo rol).
• É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual para cobrir outros tratamentos que o paciente venha a necessitar.
• Não havendo outra opção de tratamento, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, o juiz pode indicar, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para os casos mencionados neste último ponto, em que o juiz pode indicar a cobertura, ou seja, para a exceção ao rol taxativo, é preciso que: 

• A ANS não tenha avaliado ainda aquele tratamento - ou seja, não tenha uma decisão negativa para inclusão dele no rol.
• Haja comprovação da eficácia do tratamento - ainda não está claro como essa comprovação deverá ser feita.
• Haja recomendações de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus ou órgãos estrangeiros favoráveis àquele tratamento.
• Seja consultado pelo juiz, órgãos ou pessoas especialistas no assunto, inclusive a Cosaúde, para embasar a sua decisão.

Observação: A decisão deve sofrer ainda modulação, ou seja, ajustes. No caso, regras para exceções à lista da ANS devem ser estabelecidas.
 
Posicionamento Oncoguia

A decisão do STJ precisa ser olhada com muita atenção, pois tem o potencial de prejudicar vários pacientes. Atualmente, a justiça vem servindo como uma importante alternativa para que pacientes consigam o tratamento mais adequado possível, sempre com base na opinião médica, que muitas vezes não está disponível na cobertura dos planos de saúde.

O Oncoguia entende a importância de haver um processo técnico na inclusão de tratamentos, e pautado nas melhores metodologias de Avaliação de Tecnologias em Saúde para a sustentabilidade do sistema de saúde. Apesar disso, ainda não vemos que o processo atual liderado pela ANS está maduro o suficiente para ser tomado como palavra final também no âmbito do Judiciário. 

Entendemos que o rol da ANS deve sim ser questionado quando houver evidências que mostrem que ele não é suficiente, o que foi em partes entendido pelos magistrados do STJ, mas também quando houver evidências que mostrem o contrário da decisão da ANS. É necessário que haja formas de questionar as decisões da Agência, porque ainda não temos o processo ideal para definição do rol de coberturas obrigatórias.
–
Para ajudar no entendimento do que significa essa decisão e as consequências que ela poderá trazer, o Oncoguia está trabalhando em iniciativas educacionais. Em breve, compartilharemos novos materiais sobre o tema. 

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.