Tratamento da leucemia mieloide crônica por estágio

As opções de tratamento para pacientes com leucemia mieloide crônica dependem do estágio da doença (crônica, acelerada ou blástica), idade do paciente, fatores prognósticos e da disponibilidade de um doador compatível.
 
Fase crônica
 
O tratamento padrão para LMC em fase crônica é um inibidor da tirosina quinase, como imatinibe, nilotinibe, dasatinibe ou bosutinibe. Se o primeiro medicamento deixar de responder, a dose pode ser aumentada ou o medicamento trocado por outro inibidor da tirosina quinase. O ponatanibe é uma opção após todos os outros inibidores da tirosina quinase serem tentados ou se as células leucêmicas posteriormente desenvolvem a mutação T315I.
 
Se o paciente não puder tomar o primeiro medicamento devido aos efeitos colaterais uma opção é trocar para outro inibidor de tirosina quinase.
 
Raramente, os pacientes com leucemia mieloide crônica na fase crônica podem ser tratados com transplante alogênico de células tronco.
 
Monitorando os resultados do tratamento
 
O acompanhamento dos pacientes para verificar como eles respondem ao tratamento é muito importante. São solicitados vários exames, como hemograma, exame da reação em cadeia da polimerase, para determinar a quantidade do gene BCR-ABL ou a presença do cromossomo Filadélfia. As taxas sanguíneas são verificadas com intervalos regulares, mas os exames para o gene BCR-ABL ou o cromossomo Filadélfia é realizado geralmente cerca de três meses após o início do tratamento com um inibidor da tirosina quinase, e depois a cada três a seis meses. Se os resultados mostram que o paciente está respondendo bem, o tratamento continua com o mesmo medicamento. Se os resultados mostram que o paciente não está respondendo ao tratamento, pode ser necessário o uso de um novo medicamento.
 
Se a leucemia mieloide crônica estiver respondendo bem ao tratamento, três meses após o início do tratamento o paciente deve ter:

• Resposta hematológica completa, e
• Algum tipo de resposta citogenética, e/ou
• Redução de no mínimo 90% no número de cópias do gene BCR-ABL no exame de PCR.

Se o tratamento estiver respondendo bem, 18 meses após o início, o paciente deve ter:

• Resposta hematológica completa, e
• Resposta citogenética completa, e/ou
• Resposta molecular maior.

Com que frequência o tratamento é bem sucedido?
 
Cerca de 70% dos pacientes têm uma resposta citogenética completa após um ano de imatinibe e taxa de resposta citogenética completa (RCC) ainda maior com outros inibidores de tirosina quinase. Após um ano, ainda mais pacientes terão tido uma RCC. Muitos desses pacientes também têm uma resposta molecular completa (RMC).
 
Mas, até mesmo os pacientes nos quais o gene BCR-ABL já não pode ser encontrado durante o tratamento com uma tirosina quinase não parecem estar curados, então os médicos recomendam que os pacientes façam uso de inibidores de tirosina quinase indefinidamente. Para pacientes que têm uma resposta melhor e duradoura ao tratamento, os médicos indicam interromper o medicamento por um determinado tempo e o monitoramento com exames de sangue para verificar uma possível recidiva da doença. Outra opção é diminuir a dose do inibidor de tirosina quinase, o que pode reduzir os efeitos colaterais.
 
Se o primeiro tratamento não funcionar
 
Se a leucemia não responder bem ao tratamento, existem várias opções:

• Aumento da dose do medicamento, o que ajuda alguns pacientes, embora a dose mais elevada, muitas vezes potencializa os efeitos colaterais.
• Trocar para outro inibidor, por exemplo, de imatinibe para dasatinibe, nilotinibe ou bosutinibe. A escolha do melhor medicamento é baseada nas alterações genéticas das células leucêmicas.
• Interferon ou quimioterapia podem ser tentados nos pacientes que não podem tomar esses medicamentos ou para aqueles que não estão respondendo ao tratamento.
• Transplante de células-tronco, especialmente para os pacientes mais jovens que têm um doador compatível.

Tratamento da leucemia mieloide crônica após o transplante
 
Alguns pacientes que fizeram o transplante de células-tronco podem não ter uma resposta completa. Se eles apresentam a doença enxerto-hospedeiro, os médicos podem tentar que o novo sistema imunológico lute contra a doença. Uma maneira de fazer isso é diminuindo as doses lentamente ou suspender os medicamentos supressores do sistema imunológico em uso. Outra abordagem que ajuda alguns pacientes é uma infusão de linfócitos do doador. Isto pode induzir uma reação imunológica contra a leucemia. O uso de outros medicamentos também pode ser útil.
 
Em pacientes que têm a doença enxerto-hospedeiro após o transplante, estimular o sistema imunológico ainda pode não ajudar. Esses pacientes são frequentemente tratados com um inibidor da tirosina quinase, como o imatinibe.
 
Fase acelerada
 
Quando a leucemia mieloide crônica está em fase acelerada, as células leucêmicas se acumulam no corpo mais rapidamente, provocando sintomas. As células leucêmicas, muitas vezes adquirem novas mutações genéticas, que podem tornar o tratamento menos eficaz.
 
As opções de tratamento para a fase acelerada da leucemia mieloide crônica dependem dos tratamentos realizados anteriormente. Em geral, as opções são semelhantes às dos pacientes com leucemia mieloide crônica em fase crônica. Mas, os pacientes com leucemia mieloide crônica em fase acelerada são menos propensos a ter uma resposta a longo prazo com qualquer tipo de tratamento.
 
Se o paciente não realizou qualquer tratamento, um inibidor de tirosina quinase será utilizado. O imatinibe, muitas vezes em doses mais altas do que as utilizadas para a leucemia mieloide crônica em fase crônica, é uma opção para esses pacientes. A maioria dos pacientes nesta fase respondem ao tratamento com imatinibe, mas as respostas não são tão duradouras como para aqueles na fase crônica. Os medicamentos mais recentes, como dasatinibe e nilotinibe, são, muitas vezes, utilizados nessa fase.
 
Se o paciente já está usando imatinibe, a dose pode ser aumentada. Outra opção é trocar para um dos outros inibidores de tirosina quinase. Às vezes, nas células leucêmicas são verificadas a presença de alterações genéticas que podem mostrar que determinado inibidor da tirosina quinase tem mais ou menos chance de responder. Para a leucemia mieloide crônica sem mutação, ponatanibe é uma opção após todos os outros inibidores já terem sido tentados.
 
O interferon é outra opção, mas também é muito menos eficaz nesta fase do que na fase crônica. Alguns pacientes têm alguma resposta quando a quimioterapia é adicionada aos inibidores de tirosina quinase, mas essas respostas são geralmente menores que seis meses.
 
Um transplante alogênico de células-tronco pode ser a melhor opção para a maioria dos pacientes jovens. A maioria dos médicos prefere que a leucemia seja controlada, de preferência em remissão, antes do transplante. Para alcançar esse objetivo, realiza-se a quimioterapia.
 
Em alguns casos, o transplante autólogo pode ser uma opção para tentar levar a leucemia mieloide crônica de volta à fase crônica, mas é muito pouco provável que leve à cura.
 
Fase blástica
 
Na fase blástica, as células leucêmicas tornam-se mais anormais. A doença age como uma leucemia aguda, com taxas sanguíneas altas e sintomas mais severos.
 
Para os pacientes em fase blástica que não foram tratados antes, altas doses de imatinibe podem ser úteis, embora para um número menor de pacientes e por pouco tempo. Os medicamentos mais recentes, como dasatinibe, nilotinibe e bosutinibe, parecem ser melhores nesta fase, especialmente se não tiverem sido utilizados anteriormente. O ponatanibe também pode ser usado, mas apenas após todos os outros inibidores já terem sido tentados. Os pacientes que respondem a esses medicamentos podem considerar, se possível, o transplante de células-tronco.
 
Na maioria das vezes, as células leucêmicas nesta fase atuam como células da leucemia mieloide aguda, mas são, muitas vezes, resistentes aos medicamentos quimioterápicos geralmente utilizados no tratamento da leucemia mieloide aguda. A quimioterapia padrão para leucemia mieloide aguda trará uma remissão para um em cinco pacientes, mas geralmente de curta duração. Se a remissão ocorrer, pode ser considerado o transplante de células-tronco.
 
O transplante alogênico não é tão bem sucedido para a leucemia mieloide crônica na fase blástica como nas outras fases e a taxa de sobrevida a longo prazo é inferior a 20%. Ainda assim, é a única opção conhecida que pode tratar a doença. É mais provável que seja eficaz se a leucemia mieloide crônica voltar para a fase crônica, antes do transplante.
 
Como a maioria dos doentes com leucemia mieloide crônica blástica não é curável, o tratamento paliativo é importante. Por exemplo, a radioterapia ajuda a diminuir um aumento do baço ou reduz a dor óssea provocada pela doença. A químio com hidroxiureia alivia alguns dos sintomas por um tempo.
 
Os estudos clínicos com novas combinações de quimioterápicos, terapia-alvo e terapias biológicas são opções importantes.
 
Leucemia mieloide crônica com mutação T315I
 
Em alguns pacientes em tratamento com inibidores de tirosina quinase, as células cancerígenas desenvolvem a mutação T315I, que retém a maior parte da ação desses medicamentos. Se a leucemia mieloide crônica deixa de responder ao tratamento com um inibidor, outro pode ser tentado. O médico deverá verificar se as células cancerígenas desenvolveram a mutação T315I. Se sim, o paciente deverá usar o ponatinibe ou asciminibe, que são os dois inibidores de tirosina quinase que respondem à leucemia mieloide crônica com essa mutação. Se isso não funcionar ou se o paciente não puder usar esse medicamento devido aos efeitos colaterais, pode ser iniciada a quimioterapia. A omacetaxina é um medicamento quimioterápico recente que, às vezes, ajuda nessa situação, mas outros medicamentos quimioterápicos também podem ser usados.
 
Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 24/11/2021, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.