Tratamento do câncer de cólon por estágio

A definição do melhor tratamento para o câncer colorretal depende de alguns fatores. Entre eles, um dos mais importantes é o desenvolvimento da doença. Veja o que pode ser receitado na maioria dos casos: 

Estágio 0

Se a doença não se desenvolveu além do revestimento interno do cólon, o tratamento é cirúrgico, podendo também ser administrada quimioterapia adjuvante. A maioria dos tratamentos adjuvantes é administrado durante cerca de três a seis meses.

Na maioria dos casos, no entanto, é realizada por polipectomia (remoção do pólipo) ou excisão local através de um colonoscópio. A ressecção de parte do cólon (colectomia parcial) pode ser necessária se o tumor for muito grande para ser removido por excisão local.

Estágio 1

Nesse estágio, o tumor se desenvolveu através de várias camadas do cólon, mas não se espalhou para além da parede do órgão ou para os linfonodos adjacentes. 

O estágio I inclui os tumores anexados ao pólipo e, na maioria das vezes, necessitará de um tratamento cirúrgico, que pode ir desde a retirada do pólipo pela colonoscopia até um procedimento mais complexo. Se o pólipo for removido completamente durante a colonoscopia, sem células cancerígenas nas margens da amostra removida, não será necessário qualquer tratamento adicional.

Se o tumor contido no pólipo for de alto grau ou existirem células cancerígenas nas margens do pólipo, é indicada cirurgia complementar. Também podem ser indicadas mais cirurgias se o pólipo não puder ser removido completamente ou se tiver que ser removido em várias partes, dificultando a visualização caso as células cancerígenas estejam nas margens.

Para tumores sem pólipos, a colectomia parcial, cirurgia para retirada da parte do cólon que tem a doença e os linfonodos próximos, é o tratamento padrão. Não há necessidade de qualquer terapia adicional.

Estágio 2

Muitos dos tumores neste estágio se desenvolveram através da parede do cólon e podem ter invadido o tecido adjacente, porém eles ainda não se disseminaram para os gânglios linfáticos.

A cirurgia para remover a seção do cólon que contém o tumor, chamada de colectomia parcial, junto com os linfonodos próximos pode ser o único tratamento necessário.

Em certos casos, uma terapia neoadjuvante (antes da cirurgia) pode ser indicada para a doença em estágio II, especialmente se o tumor invadiu ou está aderido a órgãos vizinhos (T4b). Se o tumor for dMMR ou MSI-H, geralmente é indicada imunoterapia neoadjuvante (inibidor PD-1 isolado ou combinado com um inibidor de PD-1 e CTLA-4). 

Se o paciente não fez quimioterapia neoadjuvante, após a cirurgia e se o tumor não tiver dMMR ou MSI-H, pode ser indicada quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) se o tumor tiver um risco aumentado  de recidiva em função de alguns fatores, como:

• Tumor é de alto grau, quando observado no laboratório de patologia.
• Tumor se desenvolveu na parede do cólon (T4).
• Tumor se disseminou para os vasos sanguíneos ou linfonodos próximos.
• Não foi possível a retirada de pelo menos 12 gânglios linfáticos.
• Foi encontrada doença além das margens cirúrgicas.
• O tumor estava obstruindo o cólon.
• O tumor causou uma perfuração na parede do cólon.

As principais opções para a quimioterapia neste estágio incluem o 5-FU ou capecitabina. Às vezes, a oxaliplatina também pode ser incluída. Nem todos os médicos concordam sobre o momento da administração da quimioterapia para os tumores de câncer de cólon neste estágio. É importante discutir os prós e contras da quimioterapia com seu médico, inclusive o quanto isso pode reduzir o risco da recidiva e os possíveis efeitos colaterais.

Estágio 3

Neste estágio, o tumor se disseminou para os linfonodos próximos, mas ainda não se espalhou para outros órgãos.

A cirurgia (colectomia parcial) e a quimioterapia adjuvante é a combinação de tratamento padrão nestes casos.

Para pacientes com câncer de cólon avançado que não pode ser removido por cirurgia, é indicada a quimioterapia neoadjuvante ou a imunoterapia neoadjuvante para reduzir o tamanho do tumor e posterior retirada cirúrgica. 

Para cânceres avançados já removidos cirurgicamente, mas nos que foram encontradas aderências a órgãos próximos ou margens positivas é indicada a radioterapia adjuvante (após a cirurgia). Para os pacientes sem condições físicas para realizar uma cirurgia, a radioterapia ou quimioterapia podem ser boas opções de tratamento.

Estágio 4

Neste estágio, o tumor já se disseminou para outros órgãos e tecidos. Na maioria das vezes, o câncer de cólon se espalha para o fígado, mas também pode se disseminar para outros órgãos como pulmões, cérebro, peritônio ou linfonodos distantes.

Na maioria dos casos, é improvável curar a doença com a cirurgia. No entanto, se existirem apenas pequenas áreas de disseminação da doença no fígado ou pulmões, essas podem ser completamente removidas junto com o tumor do cólon. Em alguns casos, se a doença se disseminou para o fígado é realizada a infusão através da artéria hepática.

Se as metástases não podem ser removidas cirurgicamente, por causa do tamanho ou da quantidade, a quimioterapia neoadjuvante pode ser realizada com o objetivo de reduzir os tumores antes da cirurgia. Se os tumores reduzirem de tamanho, pode-se tentar a remoção cirúrgica. A quimioterapia pode ser administrada novamente após a cirurgia.

Se a doença estiver muito disseminada, a quimioterapia é o tratamento principal. A cirurgia pode ser necessária se o tumor estiver obstruindo o cólon ou para evitar sua obstrução.  Às vezes, a cirurgia pode ser evitada colocando-se um stent no cólon durante uma colonoscopia para mantê-lo aberto. Caso contrário, podem ser realizados outros procedimentos, como uma colectomia ou colostomia.

No caso da cirurgia ser indicada, é importante entender o objetivo desse procedimento, se é para tentar curar a doença, ou prevenir ou aliviar os sintomas.

A maioria dos pacientes com câncer de cólon estágio IV receberá tratamento quimioterápico ou terapia-alvo para controlar a doença. Alguns dos esquemas mais comumente utilizados incluem:

• FOLFOX: leucovorina, 5-FU e oxaliplatina.
• Folfiri: leucovorina, 5 - FU e irinotecano.
• CapeOX: capecitabina e oxaliplatina.
• FOLFOXIRI: leucovorina, 5-FU, oxaliplatina e irinotecano.
• Qualquer uma das combinações acima, mais um medicamento que tenha como alvo o VEGF (bevacizumabe, ziv-aflibercept ou ramucirumabe), ou um medicamento que tenha como alvo o EGFR (cetuximabe ou panitumumabe).
• 5-FU e leucovorina, com ou sem terapia-alvo.
• Capecitabina, com ou sem terapia-alvo.
• Irinotecano, com ou sem terapia-alvo.
• Cetuximabe ou panitumumabe.
• Regorafenibe, trifluridina e tipiracil, isoladamente ou em combinação com bevacizumabe.

A escolha do esquema de tratamento pode depender de vários fatores, como tratamentos anteriores realizados e estado geral de saúde do paciente. Se um destes esquemas já não é eficaz, outro pode ser administrado.

Para pacientes cujas células cancerígenas apresentam altos níveis de instabilidade de microssatélites (MSI) ou alterações nos genes MMR (genes de reparo), outra opção após a quimioterapia inicial é o tratamento com imunoterapia, como o pembrolizumabe, nivolumabe ou dostarlimabe.

Para canceres avançados, a radioterapia também pode ser administrada ​​para prevenir ou aliviar sintomas, como a dor. Embora possa reduzir o tamanho do tumor durante um tempo, é muito pouco provável que resulte na cura. Se a radioterapia for indicada, é importante se entender o objetivo do tratamento.

Tratamento do câncer de cólon do lado direito x lado esquerdo

Nos últimos anos, pesquisas mostraram que as mutações genéticas encontradas no câncer de cólon podem ser diferentes dependendo se começou no lado direito ou esquerdo do cólon. Essas diferenças podem afetar a forma como a doença responde a determinados tratamentos, bem como o prognóstico do paciente.

Câncer de cólon do lado direito

O lado direito do cólon inclui o ceco, o cólon ascendente e cerca de 2/3 do cólon transverso. Os tumores que começam desse lado são:

• Menos frequentes do que do lado esquerdo.
• Mais provável que ocorram em idades mais avançadas.
• Mais provavelmente ligados a uma síndrome de câncer hereditário.
• Mais provável de serem dMMR ou MSI-H.
• Maior probabilidade de terem uma mutação BRAF ou KRAS.

Esses tumores tendem a ter um pior prognóstico se forem avançados ou disseminados, em comparação com os tumores avançados que começaram no lado esquerdo. Também é improvável que respondam à terapia anti-EGFR, mesmo que o tumor apresente resultados negativos para as mutações RAS e BRAF. O câncer de cólon do lado direito pode responde melhor à imunoterapia, em comparação com o câncer de cólon do lado esquerdo.

Câncer de cólon esquerdo

O câncer de cólon do lado esquerdo inclui o resto do cólon, 1/3 restante do cólon transverso, o cólon descendente e o cólon sigmoide. Os tumores que começam desse lado são:

• Mais frequentes do que os do lado direito.
• Mais provável que ocorram em idades mais jovens.
• Maior probabilidade de serem diagnosticados precocemente devido aos sintomas.
• Maior probabilidade de terem uma mutação HER2.

Esses tumores tendem a ter um melhor prognóstico se a doença estiver avançada ou se disseminada, em comparação com os tumores avançados do lado direito. Eles também respondem melhor à terapia anti-EGFR, se os testes forem negativos para mutações RAS e BRAF. Os tumores do lado esquerdo podem respondem melhor à quimioterapia, em comparação com os do lado direito.

Recidiva

Recidiva significa que o câncer voltou após o tratamento. A recidiva pode ser local ou pode afetar outros órgãos.

Se a recidiva for local, a cirurgia, às vezes seguida por quimioterapia, pode aumentar a sobrevida ou até mesmo ser curativa. Se o tumor não pode ser removido cirurgicamente, o tratamento será iniciado com quimioterapia. Se o tumor diminuir de tamanho, pode ser realizada a cirurgia, seguida de novas sessões de quimioterapia.

Se a doença recidivou em outro órgão, a cirurgia pode ser uma opção de tratamento em alguns casos dependendo do tamanho e quantidade das metástases. As técnicas de ablação ou embolização também podem ser uma opção para tratar alguns tumores, principalmente se forem detectados no fígado

Se a doença estiver muito disseminada para ser feita a cirurgia, podem ser realizados tratamentos com quimioterapia ou terapia-alvo. Os esquemas de tratamento são os mesmos utilizados para a doença em estágio IV. 

As opções dependem de quais tratamentos já foram realizados anteriormente, do tempo passado desde esses tratamentos, bem como o estado geral de saúde do paciente. Entretanto, a cirurgia pode ainda ser necessária em algum momento em caso de obstrução do cólon e evitar outras complicações locais. A radioterapia também pode ser uma opção para aliviar sintomas.

Muitas vezes, esses cânceres podem ser difíceis de tratar, de modo que deve ser considerada a possibilidade de participar de um estudo clínico.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 06/02/2024, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.