Tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células por estágio

As opções de tratamento para o câncer de pulmão de não pequenas células se baseiam principalmente no estágio da doença, mas outros fatores, como estado geral de saúde e função pulmonar, assim como certas características do próprio câncer, também são importantes.
 
Se você fuma, uma das coisas mais importantes que você pode fazer é tentar parar de fumar. Alguns estudos mostraram que os pacientes que param de fumar após o diagnóstico de câncer de pulmão tendem a ter melhores resultados do que aqueles que não param.
 
Câncer com sítio primário desconhecido 
 
Nesse tipo de câncer, as células cancerígenas são vistas na citologia de escarro mas o tumor não é encontrado nos exames de broncoscopia ou de imagem. Eles são geralmente cânceres em estágio inicial. A broncoscopia e, possivelmente, outros exames são repetidos em intervalos regulares para procurar o tumor. Se o tumor for diagnosticado, o tratamento dependerá do estágio que se encontra a doença.
 
Estágio 0
 
Como no estágio 0 a doença está limitada à camada de revestimento das vias aéreas e não invadiu o tecido pulmonar ou outras áreas, é geralmente curável com tratamento cirúrgico. Não sendo necessária quimioterapia ou radioterapia.
 
Se o paciente tem um bom estado geral de saúde, para a cirurgia, normalmente pode ser realizada uma segmentectomia ou ressecção em cunha. Os tumores localizados em locais onde a traqueia se divide nos brônquios esquerdo e direito, podem ser tratados com ressecção em cunha, mas em alguns casos podem ser difíceis de remover completamente sem retirar um lobo ou mesmo o pulmão inteiro (pneumonectomia).
 
Em alguns casos, outros tipos de tratamentos locais, como terapia fotodinâmica, terapia laser ou braquiterapia podem ser alternativas à cirurgia para tumores em estágio 0. Se o tumor se confirma como estágio 0, esses tratamentos devem ser curativos.
 
Estágio I
 
A cirurgia pode ser o único tratamento para o câncer de pulmão de não pequenas células em estágio I. O tumor pode ser removido ou retirado um lobo pulmonar (lobectomia) ou uma parte menor de um pulmão (ressecção sleeve, segmentectomia ou ressecção em cunha). Alguns linfonodos situados na parte interna e externa do pulmão e no mediastino serão removidos para avaliação e diagnóstico anatomopatológico.  
 
A segmentectomia ou ressecção em cunha é indicada apenas para o tratamento de tumores em estágio I e para pacientes portadores de outras condições clínicas que não permitem a retirada de todo o lobo. A maioria dos cirurgiões opta pela lobectomia se o paciente tiver melhores condições físicas para a cirurgia, pois oferece a melhor chance de cura.
 
Para os pacientes com risco aumentado de recidiva, a quimioterapia adjuvante, e possivelmente a imunoterapia, após a cirurgia pode diminuir o risco da mesma. Mas nem sempre é possível determinar quais pessoas  se beneficiarão do tratamento adjuvante. Novos testes de laboratório que analisam os padrões de determinados genes nas células cancerígenas podem ajudar nisso.
 
Se o laudo da biopsia cirúrgica mostrar a presença de células cancerígenas nas margens da amostra, uma segunda cirurgia pode ser realizada para tentar assegurar que toda a doença foi ressecada. Isto pode ser seguido de quimioterapia. Outra opção é fazer radioterapia após a cirurgia.
 
Para tumores estágio I com até quatro centímetros de diâmetro, outra opção de tratamento é a imunoterapia com nivolumabe junto com a quimioterapia antes da cirurgia. Dependendo do resultado da cirurgia, pode ser necessário a realização de tratamento adicional após o procedimento cirúrgico.
 
Se o paciente tem outros problemas de saúde que impedem a cirurgia, pode ser realizada a radioterapia estereotáxica ou radioterapia convencional como tratamento principal. A ablação por radiofrequência é outra opção se o tumor for pequeno e estiver localizado na parte externa do pulmão.
 
Estágio II
 
Nos pacientes em estágio II, saudáveis o suficiente para serem submetidos a cirurgia é realizada lobectomia ou ressecção sleeve. Às vezes, é necessária a retirada do pulmão inteiro (pneumonectomia).
 
Os linfonodos que possam conter a doença também são removidos. O grau de envolvimento dos linfonodos e se células cancerígenas são encontradas (ou não) nas margens dos tecidos retirados são fatores importantes para planejar a continuidade do tratamento.
 
Se células cancerígenas são encontradas nas margens da amostra retirada na cirurgia, isso significa que algumas células permaneceram e pode ser indicada uma segunda cirurgia para remover qualquer doença remanescente. Isso pode ser seguido por tratamento adjuvante com quimioterapia, possivelmente seguida por imunoterapia por até um ano. Outra opção é administrar radioterapia, às vezes associada a quimioterapia.
 
Mesmo que não sejam encontradas margens positivas, a quimioterapia adjuvante, e possivelmente a imunoterapia, é indicada após a cirurgia para tentar destruir todas as células cancerígenas remanescentes. Novos exames de laboratório podem ajudar os médicos a saber quais pacientes precisam desse tratamento adjuvante e quais são menos propensos de se beneficiar dele.
 
Para tumores estágio II com mais de quatro centímetros de diâmetro, outra opção de tratamento é a imunoterapia com nivolumabe junto com a quimioterapia antes da cirurgia (tratamento neoadjuvante). Dependendo do resultado da cirurgia, pode ser necessária a realização de tratamento adicional após o procedimento cirúrgico.
 
Para pacientes cujas células cancerígenas têm mutações no gene EGFR, o tratamento adjuvante com osimertinibe também pode ser uma opção em algum momento.
 
Se o paciente tem outros problemas importantes de saúde que impeçam realizar a cirurgia, pode ser feita apenas radioterapia, como tratamento principal.
 
Estágio IIIA
 
O tratamento para o estágio IIIA pode incluir radioterapia, quimioterapia e/ou cirurgia. Por essa razão, o planejamento do tratamento para o estágio IIIA, requer a participação de um oncologista, de um radiooncologista e de um cirurgião torácico. As opções de tratamento dependem do tamanho do tumor, da localização, acometimento ganglionar, se está disseminado, estado de saúde geral do paciente e se o tratamento será bem tolerado por ele.
 
Para os pacientes que possam ter boa tolerância, o tratamento começa com quimioterapia geralmente combinada com radioterapia (quimioirradiação). A cirurgia pode ser uma opção após isso se o médico suspeitar que existem células cancerígenas remanescentes, e se o paciente tiver condições clínicas para o procedimento.
 
Para tumores estágio IIIA, outra opção de tratamento é a imunoterapia com nivolumabe junto com a quimioterapia, seguido de cirurgia. Dependendo do resultado da cirurgia, pode ser necessária a realização de tratamento adicional após o procedimento cirúrgico.
 
Em alguns casos, a cirurgia pode ser uma opção como tratamento inicial, geralmente seguida de quimioterapia adjuvante, que por sua vez pode ser seguida de imunoterapia adjuvante por até um ano. A radioterapia adjuvante também pode ser uma opção se não foi administrada previamente. Para pacientes cujas células cancerígenas têm mutações no gene EGFR, o tratamento adjuvante com a terapia-alvo osimertinibe, também, pode ser uma opção em algum momento.
 
Para pacientes que não estão suficientemente saudáveis para a cirurgia, pode ser realizada radioterapia combinada com quimioterapia.
 
Se a cirurgia, radioterapia ou quimiorradiação não forem consideradas opções de tratamento toleráveis, a imunoterapia com pembrolizumabe ou cemiplimabe pode ser considerada como primeiro tratamento.
 
Estágio IIIB
 
No estágio IIIB, geralmente a doença já se disseminou para os linfonodos ou próxima do outro pulmão ou pescoço e ainda, podem ter se desenvolvido em estruturas importantes no tórax e não pode ser removida cirurgicamente.
 
Se o paciente estiver com o estado geral de saúde bom, poderá fazer a quimioterapia combinada com a radioterapia (quimioirradiação). Alguns pacientes podem até mesmo ser curados com esses tratamentos. Se a doença permanecer sob controle após dois ou mais tratamentos de quimiorradiação, o imunoterápico durvalumabe pode ser administrado por até um ano para manter a doença sob controle.
 
Os pacientes que não estão suficientemente saudáveis para essa combinação são muitas vezes tratados apenas com radioterapia ou, menos frequentemente, apenas com quimioterapia. Se a cirurgia, radioterapia ou quimiorradiação não forem consideradas opções terapêuticas toleráveis, a imunoterapia com pembrolizumabe ou cemiplimabe pode ser considerada como primeiro tratamento.
 
Esses tumores podem ser difíceis de serem tratados, assim deve ser considerada a participação em um estudo clínico. 
 
Estágios IVA e IVB
 
Nesses estágios a doença já está disseminada quando é diagnosticada. Esses tumores podem ser muito difíceis de serem curados. As opções de tratamento dependem do local da metástase, do número de tumores, se as células cancerígenas tem determinadas alterações genéticas e do estado de saúde do paciente.
 
Se o paciente tiver boas condições clínicas, tratamentos, como cirurgia, quimioterapia, terapia-alvo, imunoterapia e radioterapia podem ser realizados para aliviar os sintomas e aumentar a sobrevida.
 
Outros tratamentos, como terapia fotodinâmica ou terapia com laser, também podem ser realizadas para aliviar os sintomas. Em qualquer caso, certifique-se de entender os objetivos do tratamento antes de começar.
 
Câncer disseminado apenas para um local
 
O câncer que está limitado aos pulmões e se disseminou apenas para um outro local, como, por exemplo, o cérebro, não é frequente, mas, às vezes, pode ser tratado, e até mesmo potencialmente curado cirurgicamente e/ou com radioterapia para tratar a área da disseminação da doença, seguida pelo tratamento da própria doença. Por exemplo, um único tumor no cérebro pode ser tratado com cirurgia ou radioterapia estereotáxica, seguida por radioterapia de todo o cérebro. O tratamento para o tumor de pulmão é baseado nos seus estágios T e N, e pode incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou algumas dessas combinações.
 
Metástases
 
Para tumores disseminados, antes de iniciar qualquer tratamento, são realizados exames para determinar a existência de mutações genéticas, como os genes KRAS, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET ou NTRK. Se for encontrada mutação num desses genes das células cancerígenas, o primeiro tratamento provavelmente será uma terapia-alvo:

• Para pacientes cujo tumor têm alteração do gene KRAS G12C, pode ser usado um inibidor de KRAS como o sotorasibe ou adagrasibe, após outro medicamento ser tentado.
• Para tumores que têm a alteração do gene ALK, um inibidor da ALK pode ser o primeiro tratamento. Outro inibidor da ALK pode ser usado se um ou mais desses medicamentos deixar de responder ou não for bem tolerado.
• Para pacientes cujos tumores têm alterações no gene EGFR, um inibidor de EGFR pode ser utilizado como primeiro tratamento.
• Para pacientes cujos tumores têm alterações no gene ROS1, podem ser utilizados medicamentos como crizotinibe, entrectinibe ou ceritinibe.
• Para pacientes cujos tumores têm alteração no gene BRAF, pode ser usada uma combinação das terapias-alvo dabrafenibe e trametinibe.
• Para pacientes cujos tumores têm alterações no gene RET, pode-se usar o selpercatinibe ou pralsetinibe.
• Para pacientes cujos tumores têm alteração no gene MET, uma opção pode ser o capmatinibe ou tepotinibe.
• Para pacientes cujos tumores têm alteração no gene NTRK, uma opção pode ser o larotrectinibe ou o entrectinibe.

As células tumorais também podem ser testadas para a proteína PD-L1. Os tumores com níveis mais elevados de PD-L1 são mais propensos a responder a determinados medicamentos imunoterápicos, que podem ser administrados isoladamente ou em conjunto com a quimioterapia.
 
Para a maioria dos outros tipos de câncer que se disseminam, a quimioterapia é geralmente o principal tratamento, desde que o paciente esteja saudável o suficiente para isso. Às vezes, pode ser usada junto com outros tipos de medicamentos:

• Em algumas situações, a quimioterapia pode ser administrada junto com um imunoterápico, como pembrolizumabe, atezolizumabe ou cemiplimabe. Outra opção pode ser uma combinação de medicamentos imunoterápicos, como nivolumabe junto com ipilimumabe ou durvalumabe junto com tremelimumabe.
• Para pacientes sem risco de sangramento, a terapia-alvo com bevacizumabe pode ser administrada com quimioterapia. Alguns pacientes com câncer espinocelular ainda podem receber bevacizumabe, desde que o tumor não esteja localizado próximo a grandes vasos sanguíneos no mediastino. Se o bevacizumabe for utilizado, a administração continua mesmo após o término da quimioterapia.
• Outra opção para pacientes com câncer de pulmão espinocelular é fazer a quimioterapia junto com a terapia-alvo necitumumabe.

Se o tumor provocou derrame pleural maligno, o líquido pode ser drenado. Se ele continua recidivando, as opções incluem pleurodese ou colocação de um cateter para drenar o derrame.
 
Assim como em outros estágios, o tratamento para o câncer de pulmão em estágio IV depende do estado geral de saúde do paciente. Por exemplo, alguns pacientes que não têm um bom estado de saúde podem receber apenas um medicamento quimioterápico em vez de dois. Para aqueles que não podem fazer quimioterapia, a radioterapia é geralmente uma opção. Tratamentos locais, como terapia a laser, terapia fotodinâmica ou colocação de stents também podem ser realizados para aliviar os sintomas provocados por tumores pulmonares.
 
Como o tratamento não cura esses cânceres, fazer parte de um estudo clínico pode ser uma opção a ser considerada.
 
Recidiva
 
Se o tumor continua crescendo durante o tratamento ou recidiva, a continuação do tratamento dependerá da localização e da extensão da doença, dos tratamentos anteriores e do estado geral de saúde do paciente. É importante compreender o objetivo de qualquer tratamento adicional, se é para tentar curar a doença, retardar seu crescimento ou para aliviar os sintomas, assim como seus benefícios e riscos.
 
Se o tumor continua crescendo durante o tratamento inicial, a radioterapia e a quimioterapia podem ser realizadas. Se o tumor continua crescendo durante a quimioterapia como primeiro tratamento, o tratamento de segunda linha consiste em um único medicamento quimioterápico, como docetaxel ou pemetrexed, ou terapia-alvo. Se uma terapia alvo foi o tratamento inicial e não está mais respondendo, pode-se tentar outra quimioterapia ou combinação de quimioterápicos. Para alguns pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão de não pequenas células, o tratamento com um medicamento imunoterápico como nivolumabe, às vezes junto com ipilimumabe, pembrolizumabe ou atezolizumabe pode ser uma opção.
 
Os tumores menores que recidivam localmente podem, às vezes, serem tratados com cirurgia ou radioterapia, se não tiverem sido realizadas antes. Os tumores que recidivam nos linfonodos do mediastino são geralmente tratados com quimioterapia, junto com radioterapia, se não tiver sido realizada antes. Para os tumores que recidivam em locais distantes, a quimioterapia, terapia-alvo e/ou imunoterapia são, muitas vezes, os tratamentos de escolha.
 
Em alguns pacientes, a doença pode nunca desaparecer completamente. Esses pacientes podem realizar tratamentos regulares com quimioterapia, radioterapia ou outras terapias para tentar controlar a doença. Aprender a viver com a enfermidade pode ser difícil e muito estressante, por isso converse sempre com seu médico para que eventualmente ele encaminhe você para suporte com outros profissionais como psicólogos e terapêutas.
 
Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 27/01/2023, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.