Tratamento do Câncer de Testículo por Estágio

O tratamento do câncer de testículo está baseado principalmente no tipo e estágio do câncer. Os tumores de células germinativas e os seminomas puros tendem a ser tratados de uma forma, enquanto os tumores mistos de câncer de testículo são tratados de outra maneira.

Carcinoma in situ (Estágio 0)

Neste estágio, o tumor é um carcinoma in situ, contido no testículo e os marcadores tumorais, como GCH e AFP não estão elevados.

Se este estágio for diagnosticado após a cirurgia de remoção do testículo, não é necessário nenhum outro tratamento. Se o carcinoma in situ é diagnosticado após a biópsia, como, por exemplo, por problemas de fertilidade, o médico pode recomendar que nenhum tratamento seja realizado. O paciente pode ficar em observação realizando físicos, ultrassom do testículo e exames de sangue dos marcadores tumorais regularmente. O tratamento pode não ser necessário, desde que não existam sinais de que o tumor está crescendo ou se transformando em um câncer invasivo. Se o carcinoma in situ for tratado, deve ser com cirurgia ou radioterapia.

Se o nível dos marcadores tumorais estiver alto, o câncer não é realmente estágio 0, mesmo quando apenas o carcinoma in situ é diagnosticado no testículo e não existam sinais de disseminação da doença.

Seminomas

Seminomas Estágio I. Estes cânceres podem ser curados em quase todos os pacientes. Eles são tratados inicialmente com a remoção cirúrgica do testículo e do cordão espermático (orquiectomia radical inguinal). Após a cirurgia, existem várias opções de tratamento:

• Observação vigilante. Se o tumor se disseminou, muitas vezes, a opção preferida é observar clinicamente durante 10 anos, com tratamentos como a radioterapia ou quimioterapia somente se ocorrer a disseminação da doença. Isto significa realizar consultas e exames  de sangue a cada 3 a 6 meses no primeiro ano, e depois com menos frequência. Os exames de imagem são realizados inicialmente a cada 3 a 6 meses, e, em seguida, com menos frequência. Se esses testes não diagnosticarem quaisquer sinais de que o câncer se disseminou, não é necessário outro tratamento. Em cerca de 15 a 20% dos pacientes o câncer recidiva ou se dissemina para os linfonodos ou outros órgãos, mas se isso acontecer, a radioterapia ou a quimioterapia ainda podem curar a doença
• Radioterapia. A irradiação dos linfonodos paraaórticos é outra opção. Como as células seminomas são sensíveis à radioterapia, podem ser administradas baixas doses, geralmente cerca de 10 a 15 sessões.
• Quimioterapia. Uma opção que funciona tão bem como a radioterapia é administrar 1 ou 2 ciclos de quimioterapia com carboplatina após a cirurgia.

Seminomas estágio IS. Neste estágio, o nível dos marcadores tumorais ainda é elevado após a remoção do testículo contendo a doença. Isto é raro, mas muitas vezes é tratado com quimioterapia.

Seminomas estágio IIA

• Radioterapia. Após a cirurgia de remoção do testículo (orquiectomia radical inguinal), o tratamento indicado para os linfonodos retroperitoneais é a radioterapia. Normalmente, os seminomas estágio II recebem doses maiores de radioterapia que os seminomas estágio I.
• Quimioterapia. Outra opção é a quimioterapia, com 4 ciclos de PE (etoposido e cisplatina) ou 3 ciclos de BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina), com acompanhamento clínico (a cada 3 a 6 meses) para verificar possíveis sinais de recidiva da doença.

Seminomas estágio IIB. Estes seminomas se disseminaram para os linfonodos maiores ou para vários gânglios linfáticos diferentes.

• Quimioterapia. Este é o tratamento indicado, com 4 ciclos de PE (etoposide e cisplatina) ou 3 ciclos de BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina).Radioterapia. Outra opção é a radioterapia para pacientes sem linfonodos aumentados pela disseminação da doença.

Seminomas estágio IIC. Estes tumores são tratados com 4 ciclos de EP ou 3 a 4 ciclos de BEP. A radioterapia geralmente não é realizada para o seminoma estágio IIC.

Não seminomas

Não seminomas estágio I. Quase todos estes tipos de câncer são curados, mas o tratamento padrão é diferente dos seminomas. O tratamento inicial é a cirurgia (orquiectomia radical inguinal), em seguida, as opções de tratamento dependem do estágio da doença.

Opções para o estágio IA (T1)

• Observação vigilante. A vigilância é indicada pela maioria dos especialistas, mas requer controles clínicos e exames regulares, inicialmente a cada dois meses no primeiro ano, espaçando ao longo do tempo. A recidiva é geralmente tratada com quimioterapia. Embora mais pacientes tenham uma recidiva com vigilância do que com a dissecção de linfonodos, as taxas de cura são as mesmas, porque as recidivas são geralmente diagnosticadas precocemente.
• Dissecção de linfonodo retroperitoneal. Remover os linfonodos do abdome tem a vantagem de a vantagem de uma alta taxa de cura, mas inclui a desvantagem de uma grande cirurgia com suas possíveis complicações, incluindo normalmente a perda da capacidade da ejaculação. Se após a dissecação ainda for encontrada doença nos linfonodos, pode ser indicada a quimioterapia.
• Quimioterapia. Em vez de cirurgia, pode ser indicado 1 ciclo do esquema BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina). Isso ajudará a reduzir o risco de recidiva.

Opções para o estágio IB (T2, T3 ou T4)

• Dissecção de linfonodo retroperitoneal. Esta é uma cirurgia para retirar os linfonodos posteriores do abdome. Se a doença é encontrado nos linfonodos, é geralmente indicada quimioterapia.
• Quimioterapia. Em vez de cirurgia, o médico pode indicar 1 ciclo do esquema BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina), que pode reduzir o risco da recidiva. Se existir doença nos linfonodos após a cirurgia, é indicado 2 a 4 ciclos de BEP ou EP dependendo do número de linfonodos presentes. A taxa de cura pode ser alta, mas pode apresentar ter efeitos colaterais principalmente de curto prazo.
• Observação vigilante. Essa opção requer consultas médicas e exames periódicos durante vários anos. Isso pode ser uma opção para pacientes com tumor T2 que não atingiu os vasos sanguíneos.

Não seminoma estágio IS. Se os níveis dos marcadores tumorais, como AFP ou HCG, ainda estiverem altos após a remoção do tumor, e a tomografia computadorizada não mostrar um tumor, é indicada a quimioterapia com 3 ciclos de BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina) ou 4 ciclos de EP (etoposide e cisplatina).

Não seminoma estágio II. Inicialmente uma cirurgia para a retirada do testículo e do cordão espermático (orquiectomia radical inguinal). Após a cirurgia, o tratamento dependerá de detalhes sobre a doença.

Não seminoma Estágio IIA. O tratamento depende do nível dos marcadores tumorais após a cirurgia e do grau da extensão de disseminação para os linfonodos retroperitoneais. Se os marcadores tumorais estiverem normais, as principais opções são:

• Dissecção de linfonodo retroperitoneal. Se os linfonodos removidos contiverem câncer, o paciente poderá fazer 2 ciclos dos quimioterápicos listados abaixo. Se não houver câncer nos linfonodos, o médico irá observá-lo de perto para verificar possíveis sinais de que a doença voltou.
• Quimioterapia. Se a doença for encontrada em muitos linfonodos, o paciente receberá 4 ciclos de EP (etoposide e cisplatina) ou 3 ciclos de BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina). O próximo tratamento pode ser uma cirurgia para retirar todos os linfonodos aumentados se os níveis dos marcadores tumorais estiverem normais.

Não seminoma Estágio IIB. O tratamento depende dos níveis dos marcadores tumorais após a cirurgia e do grau da extensão da disseminação para os linfonodos posteriores do abdome (linfonodos retroperitoneais). Se os níveis dos marcadores tumorais estiverem normais, as opções são:

• Quimioterapia. O tratamento consiste de 4 ciclos de EP (etoposide e cisplatina) ou 3 ciclos de BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina). Após, pode ser realizada uma cirurgia se os linfonodos aumentados se os níveis dos marcadores tumorais estiverem normais.
• Dissecção de linfonodo retroperitoneal. Em alguns casos, onde o câncer se espalhou apenas para esses linfonodos, pode ser realizada uma cirurgia para removê-los. O paciente pode fazer também uma quimioterapia conforme listada acima após a cirurgia.

Seminomas e não seminomas Estágio III

Embora os tumores estágio III já estejam disseminados no momento do diagnóstico, a maioria deles ainda pode ser curada.

Os seminomas e não seminomas estágio III são tratados com orquiectomia radical seguido por quimioterapia, com 4 ciclos de PE (etoposídeo e cisplatina) ou 3 a 4 ciclos de BEP (bleomicina, etoposídeo e cisplatina).

Os 4 ciclos de BEP são necessários para pacientes com não seminomas de pior prognóstico. Se, por razões clínicas, o paciente não pode receber o esquema com bleomicina, ele pode ser tratado com o esquema VIP (vinblastina, ifosfamida e cisplatina).

Se o câncer é um seminoma disseminado para os ossos, fígado ou cérebro é um risco intermediário e o paciente receberá o esquema VIP (etoposídeo, mesna, ifosfamida e cisplatina).

Se o tumor se disseminou para o cérebro, será tratado com cirurgia, radioterapia ou ambos. Se os tumores no cérebro não estiverem provocando sintomas, o médico pode optar por fazer primeiro a quimioterapia.

Quando o tratamento quimioterápico está finalizado, o médico procura por qualquer câncer remanescente. Se os exames e os níveis dos marcadores tumorais estão normais o paciente será acompanhados de perto (vigilância), sem mais tratamentos.

Às vezes restam alguns tumores, sendo os mais frequentes no pulmão ou nos linfonodos retroperitoneais. O tratamento adicional neste momento dependerá do tipo de câncer:

• Seminomas. Tumores estágio III que permanecem após a químio ou que não foram vistos em um PET scan, podem ser acompanhados por tomografia computadorizada. Se eles crescerem é necessário continuar o tratamento. O tratamento pode ser cirúrgico ou quimioterápico.

• Não seminomas. Tumores estágio III remanescentes são geralmente removidos cirurgicamente, o que pode levar à cura. Se o tumor estiver entre as amostras retiradas, pode ser necessário a administração de mais quimioterapia. Outra opção poderia ser começar a quimioterapia com medicamentos diferentes. Se após isso, existem tumores remanescentes, pode ser realizada a cirurgia.

Se o câncer for resistente à quimioterapia ou se disseminou para vários órgãos, as doses habituais de quimioterapia podem ser insuficientes. Às vezes, o médico pode recomendar altas doses de  quimioterapia seguida pelo transplante de células tronco. Os pacientes também podem considerar a participação em um estudo clínico com novos medicamentos.

Recidiva

O tratamento da recidiva dos tumores de células germinativas depende do tratamento inicial e da localização da recidiva. Se a doença recidivou nos linfonodos retroperitoneais podem ser tratados por cirurgia para remover os linfonodos e, se o único tratamento cirúrgico já realizado foi a orquiectomia. Dependendo dos resultados da cirurgia, a quimioterapia pode ser recomendada.

Se o câncer recidivou em muitos linfonodos retroperitoneais ou em outra região, geralmente é indicada a quimioterapia, que pode ser seguida por cirurgia.

Se o tumor recidiva após quimioterapia ou, se o tratamento não está respondendo, o paciente será tratado com um esquema de quimioterapia diferente, que inclui, tipicamente, a ifosfamida, cisplatina, etoposido, paclitaxel ou vinblastina.

O tratamento da recidiva após a quimioterapia nem sempre é eficaz, por isso, geralmente é indicado altas doses de quimioterapia seguido de um transplante de células tronco. Esta pode ser uma opção melhor para alguns pacientes, em vez da quimioterapia convencional. Outra opção é a participação em ensaios clínicos com de novos tratamentos.

Tumores de Células de Sertoli e de Células de Leydig

Normalmente, a orquiectomia inguinal radical é o tratamento para estes tumores. A radioterapia e a quimioterapia não são eficazes nestes tipos raros de tumores de testículo. Se o médico suspeitar que o tumor se disseminou, os linfonodos retroperitoneais pode ser removidos cirurgicamente.

Fonte: American Cancer Society (17/05/2018)