Tratamento do Câncer de Tireoide por Estágio

O tipo de tratamento a ser realizado dependerá do tipo e estágio da doença e do estado de saúde geral do paciente. Aqui serão discutidas as opções terapêuticas típicas para cada tipo e estágio do câncer de tireoide, mas o seu médico pode ter razões para sugerir um esquema de tratamento diferente para o seu caso. Converse abertamente com seu médico sobre todas as opções de tratamento.

Câncer de tireoide papilífero e suas variantes

A maioria dos cânceres é tratada com tireoidectomia (cirurgia para retirada da glândula tireoide), embora os tumores pequenos que não se espalharam para fora da glândula tireoide possam ser tratados com uma lobectomia (remoção de apenas o lobo da tireoide que contém o tumor). Se os linfonodos estiverem aumentados de tamanho ou com sinais de disseminação da doença, também serão removidos.

Além disso, estudos recentes sugerem que pacientes com câncer micropapilar podem optar pelo acompanhamento vigiado com ultrassom de rotina, em vez de serem submetidos a cirurgia imediata.

Mesmo que os linfonodos não estejam aumentados, alguns médicos indicam a ressecção dos linfonodos da tireoide no mesmo procedimento da remoção da tireoide. Embora esse procedimento não tenha mostrado que aumenta a sobrevida, pode diminuir o risco de uma recidiva da doença. A retirada da tireoide junto com os linfonodos permite a análise da amostra para determinar com precisão o estadiamento da doença. Se a doença se espalhou para outros linfonodos do pescoço, muitas vezes é realizado o esvaziamento cervical radical modificado.

O tratamento pós operatório depende do estágio da doença.

O tratamento com iodo radioativo é, às vezes, utilizado após a tireoidectomia para cânceres em estágio inicial (T1 ou T2), mas a taxa de cura apenas com a cirurgia é excelente. Se a doença não recidivar, a radioiodoterapia ainda pode ser administrada.

Para tumores avançados, estágio T3 ou T4, ou que se disseminaram para os linfonodos ou outros órgãos, é frequentemente administrada a radioiodoterapia. O objetivo é destruir o tecido de tireoide remanescente e tratar qualquer tipo de câncer que permanece no corpo. Áreas de disseminação distantes, que não respondem a iodoterapia podem ser tratadas com radioterapia externa, terapia alvo ou quimioterapia.

Pacientes que fizeram tireoidectomia devem tomar diariamente, por via oral, reposição de hormônio tireoidiano (levotiroxina). Se a iodoterapia for programada, o início da hormonioterapia pode ser adiado até ao final do tratamento, geralmente cerca de 6 semanas após a cirurgia.

Recidiva. O tratamento de uma recidiva após a terapia inicial depende principalmente da localização do tumor, apesar de outros fatores serem igualmente importantes. A recidiva pode ser diagnosticada por exames de sangue ou de imagem, como ultrassom ou cintilografias com iodo radioativo.

Se o câncer recidivar no pescoço, é realizada uma biópsia guiada por ultrassom para confirmação diagnóstica. Se o tumor for operável (removível), realiza-se a cirurgia. Se a recidiva for diagnosticada numa cintilografia, significa que as células cancerígenas estão absorvendo o iodo, então pode ser realizada a iodoterapia isolada ou junto com a cirurgia. Se a doença não aparece na cintilografia com iodo radioativo, mas em outros exames de imagem, como ressonância magnética ou PET scan, pode ser administrada a radioterapia externa.

A terapia alvo com sorafenibe e lenvatinibe pode ser considerada se a doença estiver disseminada, uma vez que a iodoterapia e outros tratamentos não são úteis. Como esses tipos de câncer podem ser difíceis de serem tratados, outra opção é participar de um estudo clínico com tratamentos mais recentes.

Câncer de tireoide folicular e de células de Hürthle

Algumas vezes, com base na biópsia por agulha fina (PAAF), não está claro, se o tumor é um câncer do tipo folicular. Apenas 20% dos tumores considerados neoplasia folicular são realmente câncer, então o próximo passo é geralmente a cirurgia para retirar o lobo que contém o tumor (lobectomia).

Se o tumor for mesmo um câncer folicular, uma segunda cirurgia é realizada para retirar o restante da tireoide (tireoidectomia). Se o paciente não está disposto a fazer uma segunda cirurgia, o médico pode optar diretamente por uma tireoidectomia. Ainda assim, para a maioria dos pacientes, isso não é realmente necessário.

Se houver sinais de disseminação da doença antes da cirurgia, o tumor deve ser cancerígeno, então se realiza a tireoidectomia.

O câncer de células de Hürthle também pode ser difícil de diagnosticar com base apenas na biópsia por agulha fina (PAAF). Os tumores suspeitos de serem câncer de células Hurthle são muitas vezes tratados como neoplasias foliculares. A lobectomia geralmente é realizada em primeiro lugar. Se o diagnóstico for confirmado, realiza-se a tireoidectomia. A tireoidectomia pode ser feita como a primeira opção cirúrgica, se houver sinais de disseminação da doença ou se o paciente solicita fazer uma segunda cirurgia posteriormente.

Assim como no tratamento do câncer de tireoide papilífero, alguns gânglios linfáticos geralmente são removidos e examinados. Se a doença se espalhou para os linfonodos, pode ser feito um esvaziamento cervical. Com a remoção da glândula tireoide, os pacientes devem iniciar a hormonioterapia.

A cintilografia com iodo geralmente é realizada após a cirurgia para visualizar as áreas que ainda estão absorvendo iodo. A disseminação da doença para os linfonodos próximos e outros locais distantes que aparecem na cintilografia podem ser tratados com iodoterapia. Para os tumores que não absorvem iodo, a radioterapia externa pode tratar ou impedir que o tumor recidive no pescoço.

As metástases à distância, como pulmões ou fígado, podem ser tratadas com radioterapia ou terapia alvo, com sorafenibe ou lenvatinibe, se não responderem à iodoterapia. Outra opção é participar de um estudo clínico com tratamentos mais recentes ou quimioterapia.

Recidiva. O tratamento da recidiva após a terapia inicial depende principalmente da localização do tumor, apesar de outros fatores serem igualmente importantes. A recidiva pode ser diagnosticada por exames de sangue ou de imagem, como ultrassom ou cintilografia com iodo.

Se a doença recidivar no pescoço, é realizada uma biópsia guiada por ultrassom para confirmação diagnóstica. Se o tumor for operável, realiza-se a cirurgia. Se a recidiva for diagnosticada numa cintilografia, significa que as células cancerígenas estão absorvendo iodo, então pode ser realizada a iodoterapia isolada ou junto com a cirurgia. Se a doença não aparece na cintilografia com iodo radioativo, mas em outros exames de imagem, como ressonância magnética ou PET scan, pode ser administrada a radioterapia externa.

A terapia alvo com sorafenibe ou lenvatinibe é a primeira tentativa se a doença estiver disseminada, uma vez que a iodoterapia e outros tratamentos não são úteis. Como esses tipos de câncer podem ser difíceis de serem tratados, uma outra opção é participar de um estudo clínico com tratamentos mais recentes ou fazer quimioterapia.

Câncer de tireoide medular

A maioria dos médicos recomenda que os pacientes com diagnóstico de câncer de tireoide medular sejam investigados para outros tumores que são, normalmente, observados em pacientes com a síndrome MEN2, como o feocromocitoma e tumores da paratireoide. O rastreamento do feocromocitoma é particularmente importante, uma vez que a presença desconhecida desse tumor pode tornar os procedimentos de anestesia e cirurgia extremamente perigosos.

Estágios I e II. A tireoidectomia total é o principal tratamento para o câncer de tireoide medular e muitas vezes cura pacientes em estágios I e II. Os linfonodos regionais geralmente são removidos, bem como é realizado o esvaziamento cervical radical modificado. Como a glândula tireoide é removida, realiza-se a hormonioterapia após a cirurgia. Nos casos de câncer de tireoide medular a hormonioterapia tem o objetivo de fornecer hormônio suficiente para manter o paciente saudável, mas não reduz o risco da recidiva. Como as células do câncer de tireoide medular não absorvem iodo radioativo, esse tratamento não é realizado para esse tipo de câncer.

Estágios III e IV. A cirurgia é a mesma que para os estágios I e II, geralmente após os exames para MEN 2 e feocromocitoma. Posteriormente se administra a hormonioterapia. Quando o tumor é grande e invade muitos tecidos próximos ou quando não pode ser completamente removido, administra-se a radioterapia externa após a cirurgia para reduzir a chance de recidiva no pescoço.

Para os tumores que se espalharam para outros órgãos, a cirurgia, radioterapia ou tratamentos similares podem ser utilizados, se possível. Se nenhum desses tratamento puderem ser realizados, os medicamentos alvo, como vandetanib, cabozantinib ou outros podem ser considerados. A quimioterapia pode ser outra opção. Como esses tipos de câncer podem ser difíceis de serem tratados, uma outra opção é participar de um estudo clínico com tratamentos mais recentes.

Recidiva. Se a doença recidivar no pescoço ou em outro local, pode ser necessária cirurgia, radioterapia externa, terapia alvo (com vandetanib ou cabozantinib) ou quimioterapia. Os estudos clínicos com novos tratamentos podem ser outra opção, se os tratamentos convencionais não forem eficazes.

Testes genéticos no câncer de tireoide medular. Se foi diagnosticado com câncer de tireoide medular, mesmo que você seja o primeiro da família pergunte ao seu médico sobre aconselhamento genético. O teste genético pode encontrar mutações no gene RET, que é visto em casos de câncer de tireoide medular hereditária e na síndrome MEN 2.

Se você tiver uma dessas mutações, é importante que os familiares próximos (filhos, irmãos, irmãs, e pais) sejam investigados. Como quase todas as crianças e adultos com mutações nesse gene desenvolverão câncer de tireoide medular, em algum momento, a maioria dos médicos concorda que qualquer pessoa com uma mutação no gene RET deveria ter sua tireoide removida para evitar o câncer de tireoide medular. Isso inclui as crianças, uma vez que algumas formas hereditárias do câncer de tireoide medular afetam as crianças e pré-adolescentes. A tireoidectomia total pode prevenir esse tipo de câncer em pessoas com mutações no gene RET que ainda não se desenvolveram. Naturalmente, isto significa que a reposição do hormônio tireoidiano ao longo da vida será necessária.

Câncer de tireoide anaplásico

Como esse tipo de câncer já está muitas vezes disseminado quando diagnosticado, a cirurgia nem sempre é útil para o seu tratamento. Se a doença está limitada à área em torno da tireoide, o que é raro, toda a glândula e os linfonodos próximos podem ser removidos. O objetivo da cirurgia é a remoção tanto quanto possível de toda a área contendo a doença, não deixando nenhuma célula cancerígena. Devido à forma do carcinoma anaplásico, isto pode ser muito difícil ou impossível.

O câncer de tireoide anaplásico não responde ao tratamento com iodo radioativo, por essa razão não é realizado.

A radioterapia pode ser administrada sozinha ou combinada com a quimioterapia:

• Para reduzir o tumor antes da cirurgia e aumentar a chance da retirada completa do tumor.
• Após a cirurgia para controlar qualquer doença remanescente no pescoço.
• Quando o tumor é muito grande ou está disseminado como para ser tratado por cirurgia.

Se o tumor estiver causando ou eventualmente provocando problemas respiratórios, pode ser feita uma traqueostomia para que o paciente respire mais confortavelmente.

Caso a doença esteja disseminada, a quimioterapia pode ser administrada. Se as células cancerígenas apresentarem alterações nos genes BRAF ou NTRK, outra opção é o tratamento com terapias alvo com dabrafenib, trametinib ou larotrectinibe.

Como esse tipo de câncer pode ser difícil de tratar, uma opção é participar de um estudo clínico.

Fonte: American Cancer Society (14/03/2019)