Tratamento do linfoma não Hodgkin de células B

Existem diferentes tipos de linfomas de células B e o tratamento geralmente depende do tipo de linfoma e da extensão da doença, mas muitos outros fatores também podem ser importantes.
 
Linfoma difuso de grandes células B
 
Na maioria dos casos, o tratamento é a quimioterapia, geralmente com um esquema de quatro medicamentos conhecido como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona), mais o anticorpo monoclonal rituximabe. Esse esquema, conhecido como R-CHOP, é geralmente administrado em ciclos com intervalos de três semanas.

• Estágio I ou II

Para o linfoma difuso de grandes células B localizado em um ou dois grupos de linfonodos do mesmo lado do diafragma, o esquema R-CHOP pode ser administrado durante três a seis ciclos, seguido por radioterapia nas áreas dos nódulos linfáticos com a doença.

• Estágio III, IV e linfomas estágio II mais avançados

As opções de tratamento de primeira linha para esses linfomas incluem R-CHOP e Pola-R-CHP, que é uma combinação dos anticorpos monoclonais polatuzumabe vedotina e rituximabe, e os medicamentos quimioterápicos ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona. Outras opções incluem os esquemas incluem quimioterapia e rituximabe.
 
Após vários ciclos de quimioterapia são realizados exames de imagem, como PET-scan para verificar a resposta ao tratamento. Os pacientes que têm um risco aumentado de recidiva no cérebro e na medula espinhal podem ser tratados com quimioterapia intratecal. Outra opção é prescrever para esses pacientes doses elevadas de metotrexato por via intravenosa.
 
Para pacientes mais jovens com maior risco de recidiva do linfoma com base na pontuação do índice internacional de prognóstico, administrar altas doses de quimioterapia seguida por um transplante de células-tronco pode ser uma opção. Mas, ainda não está claro se o transplante é a melhor alternativa como tratamento inicial.
 
Se o linfoma não desaparecer completamente com o tratamento ou recidivar, os médicos geralmente prescrevem outro esquema de quimioterapia. Vários regimes diferentes podem ser tentados e podem (ou não) incluir o rituximabe. Se o linfoma reduzir com este tratamento, pode ser seguido, se possível, por um transplante de células-tronco, pois é a melhor chance de cura. Entretanto, os transplantes de células-tronco não são eficazes, a menos que o linfoma responda à quimioterapia. Infelizmente, nem todos os pacientes são saudáveis o suficiente para um transplante de células-tronco.
 
Outras opções de tratamento quando a doença não está mais respondendo à quimioterapia podem incluir algum tipo de imunoterapia, como terapia com células CAR T ou um anticorpo monoclonal, ou uma terapia-alvo, como selinexor.
 
Linfoma mediastinal de células B primário
 
Esse linfoma é tratado como linfoma difuso de grandes células B em estágio inicial. O tratamento frequente é de seis ciclos do esquema R-CHOP. Isso pode ser seguido por radioterapia na região do mediastino. Muitas vezes, um PET scan é realizado após a quimioterapia para verificar se existem células de linfoma remanescentes no tórax. Se não existirem células cancerígenas ativas, o paciente pode ser acompanhado sem tratamento adicional. No entanto, se o PET scan evidenciar células cancerígenas ativas, é recomendada radioterapia. Muitas vezes, o médico solicitará uma biópsia para confirmação diagnóstica antes de iniciar a radioterapia.
 
Outra opção de tratamento são seis ciclos de etoposideo ajustado à dose de etoposido, doxorrubicina e ciclofosfamida com vincristina, prednisona e rituximabe (DA-EPOCH-R), que normalmente não requerem radioterapia.
 
Se o linfoma mediastinal de células B primário recidivar ou não responder à quimioterapia, outro opção pode ser um esquema de quimioterapia, possivelmente com um transplante de células-tronco, ou algum tipo de imunoterapia, como terapia com células CART, ou um inibidor do controle imunológico.
 
Linfoma folicular
 
Esse tipo de linfoma frequentemente é de crescimento lento e reage bem ao tratamento, mas é difícil de ser curado. É comum esse tipo de linfoma recidivar após o tratamento, embora após muitos anos. Em muitos casos, não é evidente que o linfoma precise de tratamento imediato, especialmente se não estiver provocando outros problemas além do aumento dos linfonodos. Alguns pacientes podem nunca precisar de tratamento. Para aqueles que o fazem, pode levar anos até que o tratamento seja realmente necessário.

• Estágio I e II

Quando o linfoma folicular está localizado em apenas um ou dois linfonodos próximos e do mesmo lado do diafragma, o tratamento indicado é a radioterapia de radiação, na região comprometida pela doença. Outras opções incluem o tratamento com rituximabe ou obinutuzumabe, ou rituximabe isolado que pode ser seguido por radioterapia.

• Estágios III, IV e a maioria dos linfomas volumosos do estágio II

Se for necessário tratamento, a opção mais frequente é um anticorpo monoclonal (rituximabe ou obinutuzumabe ) combinado com quimioterapia. A quimioterapia pode ser apenas com um único medicamento (como bendamustina) ou uma combinação de medicamentos, como os esquemas CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona).
 
Se alguns linfonodos estiverem muito grandes devido a doença, a radioterapia é realizada para reduzir os sintomas. Isso é mais frequentemente indicado para pacientes que não tem condições clínicas de fazer a quimioterapia.
 
O anticorpo monoclonal radioativo Ibritumomabe também é uma opção para o tratamento inicial, embora seja mais frequentemente utilizado como tratamento de segunda linha.
 
Para pacientes sem condições clínicas de tolerar esquemas intensivos de quimioterapia, a administração de rituximabe isoladamente ou com medicamentos quimioterápicos mais leves (como clorambucil ou ciclofosfamida) ou o rituximabe com lenalidomida podem ser boas opções de tratamento.
 
Se o linfoma reduzir ou desaparecer com o tratamento inicial, é recomendado o acompanhamento clínico ou um tratamento adicional. Isso pode incluir a continuação do anticorpo monoclonal (rituximabe ou obinutuzumabe) por até dois anos, ou tratamento com ibritumomabe. O tratamento adicional pode diminuir a chance do linfoma recidivar e aumentar a sobrevida de alguns pacientes, mas também pode apresentar efeitos colaterais.
 
Se o linfoma folicular não responder ao tratamento inicial ou se recidivar, pode ser tratado com diferentes medicamentos quimioterápicos, terapia-alvo, imunoterapia, como terapia com células T CAR ou anticorpos monoclonais, ou uma combinação destes. Se o linfoma responder a esse tratamento, um transplante de células-tronco pode ser uma opção.
 
Linfoma linfocítico de pequenas células e leucemia linfoide crônica
 
O linfoma de pequenas células e a leucemia linfoide crônica (LLC) são considerados diferentes versões da mesma doença. A principal diferença é que as células cancerígenas estão no sangue e medula óssea para a leucemia linfocítica crônica e os linfonodos e o baço para o linfoma de pequenas células. Ambos tendem a crescer lentamente, mas são muito difíceis de serem curados.
 
Se o linfoma não está em progressão rápida ou provocando quaisquer problemas, pode ser acompanhado sem tratamento durante um tempo.
 
Quando o linfoma está localizado apenas em um linfonodo pode ser tratado apenas com radioterapia.
 
Para doença mais avançada, o tratamento é muitas vezes o mesmo utilizado para LLC. A químio, com ou sem rituximabe ou obinutuzumabe é uma opção para o tratamento de primeira linha. Clorambucil, fludarabina ou bendamustina são alguns dos medicamentos quimioterápicos indicados. Outra opção é a terapia-alvo com ibrutinibe ou acalabrutinibe, assim como o rituximabe isolado (sem quimioterapia). O tratamento indicado depende da idade e do estado de  saúde geral do paciente, bem como a presença de determinadas alterações cromossômicas nas células cancerígenas.
 
Se o linfoma não responder ou recidivar após o tratamento inicial, diferentes medicamentos quimioterápicos, terapia-alvo e/ou outros anticorpos monoclonais podem ser utilizados como tratamento de segunda linha.
 
Linfoma de células do manto
 
Muitas vezes, já está amplamente disseminado no momento do diagnóstico, e embora não seja de crescimento tão rápido como alguns outros linfomas, não responde bem ao tratamento. No entanto, alguns tratamentos mais recentes demonstraram ser úteis nos últimos anos.
 
Se o linfoma se espalhou para um ou dois grupos de linfonodos próximos e do mesmo lado do diafragma (estágio I e alguns de estágio II), pode às vezes ser tratado com radioterapia. Outra opção de tratamento é quimioterapia com rituximabe.
 
Quando possível, a quimioterapia pode ser mais intensa, com:

• Hiper-CVAD. Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e dexametasona, alternando com dose elevada de metotrexato e citarabina.
• Dose-intensificada R-CHOP. Rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona, alternando com rituximabe e citarabina.
• RDHAP. Rituximabe, dexametasona, citarabina, cisplatina.

Se o linfoma responde bem a esses tratamentos iniciais, o transplante de células-tronco pode ser uma boa opção, seguido de rituximabe por vários anos.
 
Esquemas de quimioterapia menos intensos, como bendamustina com rituximabe, podem ser utilizados para pacientes mais velhos ou com outros problemas de saúde.
 
Se o linfoma não responder ou recidivar após o tratamento inicial, as opções podem incluir:

• Terapia-alvo, como acalabrutinibe, zanubrutinibe, pirtobrutinibe, bortezomibe ou venetoclax. Às vezes, uma combinação de duas terapias-alvo pode ser usada ou uma terapia-alvo combinada com rituximabe.
• Quimioterapia com medicamentos diferentes dos usados inicialmente, muitas vezes, com rituximabe.
• Imunoterápicos, como lenalidomida mais rituximabe.
• Terapia de células T CAR com brexu-cel, geralmente após outros tratamentos terem sido tentados.

Linfoma de células B de zona marginal extranodal - Linfoma de tecido linfoide associado à mucosa (MALT)
 
O linfoma tipo MALT gástrico, muitas vezes, ocorre como resultado de uma infecção crônica com a bactéria H. pylori e pode responder ao tratamento se a infecção for tratada. Em função disso, os linfomas gástricos são tratados diferentemente de outros linfomas desse grupo.

• Estágio I e II em pacientes com H.pylori positivo

Os estágios iniciais dos linfomas tipo MALT gástricos são tratados com antibióticos combinados com medicamentos inibidores da bomba de prótons que bloqueiam a secreção ácida do estômago. Normalmente, os medicamentos são administrados, durante 10 a 14 dias, o que pode ser repetido após algumas semanas. A endoscopia gástrica deve ser repetida em intervalos regulares para verificar se o H.pylori desapareceu e se o linfoma diminuiu de tamanho.
 
Cerca de dois a cada três desses linfomas desaparecem completamente com o tratamento a base de antibiótico, mas às vezes pode levar vários meses para o tratamento ser eficaz. Nos casos em que os sintomas precisam ser aliviados antes que os antibióticos façam efeito ou quando os antibióticos não reduzem o tamanho do linfoma, o tratamento indicado é a radioterapia. O anticorpo monoclonal rituximabe pode ser outra opção de tratamento.

• Estágios I e II em pacientes com H.pylori negativo

Para os linfomas tipo MALT gástricos em estágio inicial, o tratamento indicado, geralmente, é radioterapia da região do estômago ou rituximabe.

• Estágio III ou IV

Para linfomas tipo MALT gástricos avançados, que são raros, o tratamento é, muitas vezes, similar ao do linfoma folicular. Os linfomas que não estão crescendo rapidamente podem ser acompanhados clinicamente sem qualquer tratamento imediato. Se o linfoma é grande e está provocando sintomas ou está crescendo, pode ser realizada a radioterapia na região do estômago, rituximabe, quimioterapia, quimioterapia com rituximabe ou terapia-alvo, como zanubrutinibe. Os medicamentos quimioterápicos utilizados são os mesmos que os usados para linfoma folicular, e pode incluir agentes únicos, como clorambucil ou fludarabina ou combinações como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona).
 
Linfoma tipo MALT não gástrico
 
Para os linfomas tipo MALT que se iniciam em outros locais, o tratamento depende da localização do linfoma e de quanto se disseminou. Os linfomas em estágio inicial podem, muitas vezes, serem tratados com radioterapia da região que contém o linfoma. Em determinados locais, como pulmões, mama ou tireoide, a cirurgia pode ser uma opção de tratamento. Para a doença mais avançada (estágios III e IV), o tratamento é geralmente o mesmo do linfoma tipo MALT gástrico e linfoma folicular estágio III e IV.
 
Linfoma de células B zona marginal nodal
 
Esse tipo de linfoma é raro e geralmente cresce lentamente. Assim, como o linfoma folicular, muitas vezes, não precisa ser tratado de imediato. Se for necessário um tratamento, geralmente é tratado da mesma forma que o linfoma folicular.

• Estágio I e II

Se o linfoma está localizado em apenas um ou dois grupos de linfonodos próximos e do mesmo lado do diafragma, o tratamento indicado é a radioterapia na região dos linfonodos envolvidos. Outras opções incluem o tratamento com rituximabe, quimioterapia ou ambos, que podem ser seguidos por radioterapia.

• Estágios III, IV e a maioria dos linfomas volumosos do estágio II

Se for necessário tratamento, a opção mais frequente é rituximabe combinado com quimioterapia. A quimioterapia pode ser apenas com um medicamento (como fludarabina ou bendamustina) ou uma combinação de medicamentos com os esquemas CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). Se o linfoma reduzir em seis ciclos de quimioterapia, geralmente é administrado mais rituximabe.
 
Outras opções para o tratamento inicial incluem rituximabe isolado ou quimioterapia com um ou vários medicamentos. Se alguns linfonodos estiverem muito grandes, a radioterapia pode ser indicada para reduzir os sintomas. Isso é mais frequentemente indicado para pacientes sem condições clínicas de serem tratados com quimioterapia.
 
O anticorpo monoclonal radioativo ibritumomabe tiuxetan também é uma opção para o tratamento inicial, embora esse seja mais frequentemente utilizado em segunda linha.
 
Para pacientes que não toleram esquemas intensivos, as opções são quimioterapia, rituximabe isolado, ou quimioterapia com medicamentos mais leves, como clorambucil ou ciclofosfamida.
 
Se o linfoma reduzir ou desaparecer com o tratamento inicial, é indicado o acompanhamento clínico ou outro tratamento adicional. Isso pode incluir rituximabe por até dois anos ou o tratamento com ibritumomabe tiuxetan. A continuação do tratamento pode diminuir a chance de recidiva e aumentar a sobrevida de alguns pacientes, mas também pode ter efeitos colaterais.
 
Se o linfoma não responder ao tratamento inicial ou se for uma recidiva, pode ser tratado com diferentes medicamentos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, terapia alvo ou alguma combinação destes. Se o linfoma responder a esse tratamento, o transplante de células-tronco pode ser uma opção.
 
O linfoma de células B de zona marginal nodal também pode se transformar em linfoma de grandes células de crescimento rápido, o que exigiria uma quimioterapia mais agressiva.
 
Linfoma de células B de zona marginal esplênico
 
Este também é um linfoma de crescimento lento. E se não estiver provocando sintomas, muitas vezes, é acompanhado clinicamente, sem tratamento imediato.
 
Para pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite C, o tratamento da infecção com medicamentos antivirais pode levar o linfoma à remissão.
 
Se isso não funcionar e para pacientes não infectados com a hepatite C, a remoção cirúrgica do baço, às vezes, pode levar a remissão a longo prazo da doença. Isto pode ser útil no alívio de sintomas se o baço estiver aumentado. O tratamento com rituximabe pode ser outra opção.
 
Se a doença está avançada ou progride, geralmente é tratada com quimioterapia com ou sem rituximabe. Outra opção pode ser a terapia-alvo com zabubrutinibe ou rituximabe com lenalidomida.
 
Às vezes, esse linfoma pode se transformar em um linfoma de grandes células agressivo, o que requer uma quimioterapia mais intensiva.
 
Linfoma de Burkitt
 
Este é um linfoma de crescimento rápido, similar a um tipo de leucemia linfoide aguda. Geralmente é tratado com quimioterapia intensiva, com o paciente internado. A maioria dos esquemas para esta doença inclui, pelo menos, cinco medicamentos quimioterápicos. O rituximabe também pode ser adicionado. Alguns exemplos de esquemas de quimioterapia utilizados para este linfoma incluem:

• Hiper-CVAD. Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e dexametasona, alternando com metotrexato e citarabina.
• CODOX-H. Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, e doses elevadas de metotrexato, alternando com ifosfamida, etoposido e citarabina.
• EPOCH. Etoposido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida e doxorubicina.

Como esse linfoma tende a invadir a área ao redor do cérebro e da medula espinhal, o metotrexato, muitas vezes, é administrado como terapia intratecal. O que pode não ser necessário se o metotrexato em altas doses for administrado como parte da quimioterapia sistêmica.
 
Uma parte importante do tratamento inicial da doença é ter certeza que esses pacientes recebam grandes quantidades de líquidos e medicamentos como o alopurinol para prevenir a síndrome de lise tumoral.
 
Se o linfoma não responder ou recidivar após o tratamento, outro tipo de quimioterapia pode ser realizado. Se o linfoma entrar em remissão, o médico pode sugerir um transplante de células-tronco.
 
Linfoma linfoplasmocitário (Macroglobulinemia de Waldenstrom)
 
O tratamento principal para este linfoma é geralmente feito com quimioterapia ou rituximabe.
 
Leucemia de células pilosas
 
Esse é um linfoma de crescimento lento que tende a invadir os linfonodos e o baço, bem como o sangue. Os pacientes sem sintomas, muitas vezes, não precisam ser tratados imediatamente. Quando for necessário um tratamento, na maioria das vezes, são utilizados medicamentos quimioterápicos, como cladribina ou pentostatina.
 
Linfoma primário do sistema nervoso central
 
Esse linfoma começa no cérebro ou medula espinhal. Muitas vezes, se desenvolve em pessoas mais velhas ou aquelas com problemas no sistema imunológico devido a AIDS ou medicamentos administrados para impedir a rejeição de órgãos transplantados.
 
A maioria dos pacientes é tratada com quimioterapia e/ou radioterapia. Um problema no tratamento dessa doença é que a maioria dos medicamentos quimioterápicos, geralmente, utilizados para o tratamento de linfoma não chegam ao cérebro, quando administrado por via intravenosa. Para os pacientes com razoável estado de saúde, doses elevadas via intravenosa de metotrexato têm se mostrado o tratamento mais eficaz. É administrada junto com o leucovorina e líquidos via intravenosa, que limitam os efeitos colaterais. Outros medicamentos quimioterápicos, como citarabina, podem ser adicionados. O rituximabe também pode ser adicionado. Para os pacientes sem condições de tolerar esse tratamento, podem ser indicados outros esquemas de quimioterapia, menos agressivos ou apenas a radioterapia.
 
Um problema com a radioterapia, especialmente em pacientes mais idosos, é que muitas vezes provoca alterações mentais. Os médicos limitam a dose de radiação para diminuir este problema.
 
Se o linfoma no SNC continua crescendo ou recidiva após o tratamento, outras opções podem incluir quimioterapia (com diferentes medicamentos), radioterapia ou transplante de células-tronco, se o paciente tiver condições clínicas.
 
Linfoma intraocular primário (linfoma ocular)
 
Na maioria das vezes, os médicos tratam esses tumores com radioterapia, quimioterapia ou uma combinação de ambos.
 
A radioterapia é indicada se a doença estiver limitada ao olho. Como esses linfomas são comumente associados ao linfoma do sistema nervoso central, muitas vezes, já está disseminado no momento do diagnóstico. Nesses casos, a radioterapia do cérebro e da medula espinhal pode ser incluída para prevenir a disseminação do linfoma ou ajudar a destruir as células cancerígenas não visualizadas nos exames de imagem.
 
Dependendo do tipo de linfoma, a quimioterapia pode ser administrada isoladamente ou em combinação com a radioterapia, principalmente se a doença se desenvolveu além do globo ocular ou está disseminada para outros órgãos. A quimioterapia pode ser administrada por via intravenosa, intratecal ou intraocular. O quimioterápico usado com mais frequência é o metotrexato, mas outros também podem ser usados. Anticorpos monoclonais, como rituximabe, também podem ser administrados diretamente no olho.
 
Se o linfoma não responder ao tratamento ou recidivar, a quimioterapia de alta dose seguida de um transplante de células-tronco pode ser uma opção para alguns pacientes.
 
Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 05/05/2023, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.