Tratamento típico da leucemia linfoide aguda (LLA)

O principal tratamento para a leucemia linfoide aguda em adultos envolve o uso de medicamentos quimioterápicos. Nos últimos anos, passou-se a utilizar esquemas de quimioterapia mais intensivos, o que levou a mais respostas ao tratamento. Mas, esses esquemas são, também, mais propensos a provocar efeitos colaterais. Com isso, os pacientes podem precisar de outros medicamentos para prevenir ou tratar esses efeitos colaterais.
 
O tratamento geralmente ocorre em três etapas:

• Indução (ou indução da remissão).
• Consolidação (intensificação).
• Manutenção.

O tempo total do tratamento é de cerca de dois anos, sendo a fase de manutenção a de maior duração. O tratamento pode ser mais ou menos intenso, dependendo do subtipo de leucemia linfoide aguda e de outros fatores prognóstico.
 
A leucemia linfoide aguda pode se disseminar para a área ao redor do cérebro e da medula. Às vezes, isso já ocorreu no momento do diagnóstico da doença. Essa disseminação é diagnosticada quando células leucêmicas são vistas no líquido cefalorraquidiano.
 
Mesmo que células leucêmicas não sejam encontradas no líquido cefalorraquidiano, é possível que existam algumas células leucêmicas para esse exame reconhecer ou que poderiam começar a crescer, mais tarde, sobre a superfície do cérebro e da medula espinhal. Dessa maneira, uma parte importante do tratamento da leucemia linfoide aguda é a profilaxia do sistema nervoso central, que tem o objetivo de garantir que a doença não se espalhe para as áreas ao redor do cérebro ou da medula espinhal.
 
Indução
 
O objetivo da quimioterapia de indução é a remissão. Isso significa que células leucêmicas não foram encontradas nas amostras da medula óssea, as células normais estão de volta e as taxas sanguíneas normalizaram. Mas, a remissão não é necessariamente uma cura, uma vez que células cancerígenas ainda podem estar ocultas em outras partes do corpo.
 
Esta é uma etapa de quimioterapia intensa, que geralmente dura um mês. Diferentes combinações de medicamentos quimioterápicos podem ser utilizados, mas geralmente incluem vincristina, dexametasona ou prednisona, e, doxorrubicina ou daunorubicina.
 
Baseado em fatores prognóstico do paciente, alguns esquemas, também, podem incluir ciclofosfamida, L-asparaginase e/ou altas doses de metotrexato ou citarabina como parte da fase de indução.
 
Para os pacientes com leucemia linfoide aguda cujas células têm o cromossomo Filadélfia, a terapia-alvo com imatinibe ou dasatinibe é frequentemente incluída.
 
O primeiro mês do tratamento é bastante intenso e requer visitas frequentes ao médico. Nesse período, podem ocorrer internações hospitalares devido a infecções ou outras complicações. É muito importante tomar todos os medicamentos prescritos pelo médico.
 
Na maioria das vezes, a leucemia entra em remissão com a quimioterapia de indução. Mas, como as células leucêmicas ainda podem estar presentes em algum lugar do corpo, é necessário que o tratamento continue.
 
Profilaxia do sistema nervoso central. O tratamento para impedir que células leucêmicas se espalhem para o sistema nervoso central (profilaxia) é similar ao utilizado para tratar a disseminação da doença para o sistema nervoso central. É muitas vezes iniciado durante a indução e continuado durante as outras etapas do tratamento, podendo incluir:

• Químio intratecal (injetada diretamente no líquido cefalorraquidiano). O medicamento mais frequentemente utilizado é o metotrexato, mas, às vezes, a citarabina ou um esteroide, como a prednisona, pode, também, ser administrado. A químio intratecal pode ser administrada durante uma punção lombar ou através de um reservatório de Ommaya.
• Altas doses de metotrexato ou citarabina via intravenosa.
• Radioterapia do cérebro e medula espinhal.

Consolidação
 
Se a leucemia entra em remissão, a etapa seguinte consiste de outro ciclo curto de quimioterapia, utilizando muitos dos mesmos medicamentos já usados na terapia de indução. Isso dura alguns meses. Normalmente, os medicamentos são administrados em doses altas, de modo que o tratamento é, ainda, bastante intenso. Neste momento, a profilaxia do sistema nervoso central provavelmente continua.
 
A terapia-alvo com imatinibe também continua para os pacientes cujas células leucêmicas têm o cromossomo Filadélfia.
 
Alguns pacientes em remissão, como aqueles com determinados subtipos de leucemia linfoide aguda ou fatores prognósticos desfavoráveis, ainda têm um alto risco de recidiva. Para esses pacientes pode ser sugerido um transplante alogênico, especialmente para aqueles que têm um doador compatível. Um transplante autólogo pode ser outra opção. Os possíveis riscos e benefícios de um transplante devem ser cuidadosamente ponderados para cada paciente com base em seu próprio caso.
 
Manutenção
 
Geralmente, após a consolidação o paciente é incluído num programa de manutenção da quimioterapia com metotrexato e 6-mercaptopurina. Em alguns casos, isto pode ser combinado com outros medicamentos, como vincristina e prednisona.
 
Para os pacientes com leucemia linfoide aguda que têm o cromossomo Filadélfia, é incluída, com frequência, a terapia-alvo com imatinibe.
 
A manutenção geralmente dura cerca de dois anos. Podendo continuar a profilaxia do sistema nervoso central.
 
Taxa de resposta do tratamento da leucemia linfoide aguda
 
Em geral, de 80 a 90% dos adultos terá remissão completa, em algum momento durante o tratamento. Isto significa que as células leucêmicas já não podem ser vistas na medula óssea. Infelizmente, cerca da metade destes pacientes apresentam recidiva, por isso, a taxa global de cura é de cerca de 40%. Mais uma vez, essas taxas variam dependendo do subtipo da leucemia linfoide aguda e de outros fatores prognóstico. Por exemplo, as taxas de cura tendem a ser maiores em pacientes mais jovens.
 
Se a leucemia linfoide aguda não responder ou recidivar após o tratamento
 
Se a leucemia não responder com o primeiro tratamento, o que acontece em 10 a 20% dos pacientes, podem ser tentadas doses maiores ou novos medicamentos, embora sejam menos susceptíveis de responderem. A imunoterapia pode ser uma opção para pacientes com leucemia linfoide aguda de células B. O transplante de células tronco pode ser considerado se a leucemia pelo menos entrou em remissão parcial. Os estudos clínicos com novas abordagens terapêuticas, também, podem ser considerados.
 
Se a leucemia entra em remissão com o tratamento inicial, mas depois recidiva, na maioria das vezes, acontece na medula óssea e no sangue. Ocasionalmente, o cérebro ou o líquido cefalorraquiano serão o primeiro lugar da recidiva.
 
Nesses casos, às vezes, é possível fazer que a leucemia entre  em remissão novamente administrando mais quimioterapia, embora essa redução não deva durar muito tempo. A abordagem pode depender do intervalo de tempo que a doença demorou em recidivar após o tratamento inicial. Se ocorrer depois de um intervalo de tempo, o mesmo tratamento ou similar pode ser realizado para tentar uma segunda remissão. Se o intervalo de tempo é curto, pode ser necessária a administração de uma quimioterapia mais agressiva com outros medicamentos.
 
A imunoterapia pode ser uma opção para alguns pacientes. Por exemplo, um anticorpo monoclonal ou terapia com células T CAR pode ser uma opção para pacientes com leucemia linfoide aguda de células B.
 
Os pacientes com leucemia linfoide aguda que têm o cromossomo Filadélfia que estavam recebendo imatinibe são, muitas vezes, medicados com outro tipo de terapia-alvo.
 
Para os pacientes com leucemia de células T, a quimioterapia com nelarabina pode ser útil.
 
Se uma segunda remissão for alcançada, a maioria dos médicos indicarão se possível, algum tipo de transplante de células-tronco.
 
Se a leucemia não desaparecer ou continua a recidivar, eventualmente, o tratamento quimioterápico não será muito útil. Se um transplante de células-tronco não for uma opção, o paciente deve considerar a participação em um estudo clínico, com tratamentos mais recentes.
 
Tratamento paliativo
 
Em algum momento, pode tornar-se claro que continuar com o tratamento, mesmo em estudos clínicos, não é mais passível de curar a leucemia. Nesse momento, o foco do tratamento pode ser alterado para o controle dos sintomas provocados pela doença, em vez de tentar curar a leucemia. Isto é denominado de tratamento paliativo ou de suporte. Por exemplo, o médico pode prescrever uma quimioterapia menos intensa para retardar o desenvolvimento da doença em vez de tentar curá-la.
 
À medida que a leucemia invade e se desenvolve na medula, pode provocar dor. É importante que o paciente se sinta o mais confortável possível. Neste momento, os tratamentos que podem ser úteis incluem a radioterapia e medicamentos para aliviar a dor. Se os medicamentos, como ácido acetilsalicílico e ibuprofeno não aliviam a dor, medicamentos opioides potentes,  como morfina, podem ser úteis.
 
Outros sintomas frequentes da leucemia são a diminuição das taxas sanguíneas e a fadiga. Podem ser necessários medicamentos ou transfusões de sangue para corrigir esses problemas. Náuseas e perda de apetite podem ser tratadas com medicamentos e com suplementos alimentares de alto teor calórico. Se ocorrerem Infecções, serão tratadas com antibióticos.
 
Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 08/10/2021, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.