Tratamento das metástases do câncer de próstata

Se o nível do PSA indica que o câncer da próstata não foi curado ou recidivou, após o tratamento inicial, um tratamento posterior pode ser uma opção, mas dependerá da localização da metástase e dos tratamentos já realizados. 

Opções de tratamento de acompanhamento

Se o tumor ainda está localizado na próstata, é possível, uma segunda tentativa de tratamento curativo. 

Após a cirurgia. Se o paciente já fez uma prostatectomia radical, a radioterapia pode ser uma opção, algumas vezes associada a hormonioterapia. 

Após a radioterapia. Se o primeiro tratamento foi a radioterapia, as opções terapêuticas incluem a cirurgia ou algum tipo de terapia ablativa, mas quando esses tratamentos são feitos após a radioterapia, apresentam maiores risco para efeitos colaterais, como a incontinência urinária. Repetir a radioterapia, geralmente, não é uma boa opção devido ao aumento da probabilidade de efeitos colaterais importante, embora em alguns casos a braquiterapia seja a melhor opção para um segundo tratamento.

Às vezes, pode não estar claro onde o câncer está localizado no restante do corpo. Se o único sinal de recidiva é um aumento do nível de PSA, outra opção pode ser a vigilância ativa em vez de um tratamento ativo propriamente dito. Como o câncer de próstata geralmente cresce lentamente, mesmo se a doença voltar, pode não provocar sintomas por muitos anos, então, poderia ser considerado um tratamento posterior.

Fatores como a rapidez com que o PSA está aumentando e a pontuação de Gleason podem prever o prognóstico das metástases. Se o PSA estiver aumentando muito rapidamente, alguns médicos podem indicar que o paciente inicie o tratamento antes que a doença esteja visível em qualquer exame de imagem ou que apresente qualquer sintoma.

A observação pode ser uma opção mais interessante para determinados grupos de homens, como nos mais idosos e para aqueles que o nível do PSA esteja aumentando lentamente. Embora, nem todos os homens se sintam confortáveis com essa abordagem.

Se o PSA estiver aumentando rapidamente, para justificar o tratamento e terapias localizadas, como cirurgia, radioterapia ou terapia ablativa, provavelmente não sejam eficazes, a opção pode ser a hormonioterapia, com enzalutamida.

Tumor que atingiu áreas próximas

Se os testes mostrarem que a doença se disseminou para a região pélvica, as opções de tratamento provavelmente dependerão do tipo de tratamento já realizados.

Após a cirurgia. Se a prostatectomia radical foi realizada, a radioterapia na região pélvica pode ser uma opção, normalmente, junto com a hormonioterapia, que pode incluir a abiraterona.

Após a radioterapia. Se o primeiro tratamento foi a radioterapia, as opções de tratamento podem incluir hormonioterapia ou o monitoramento da doença, e depois, se necessário, tratamento com hormonioterapia. Outras opções podem incluir cirurgia ou radioterapia, se ainda não tiver sido realizada.

Câncer de próstata disseminado

Se a doença se disseminou, o local mais provável são os ossos ou linfonodos fora da pélvis. Com menos frequência se espalha para o fígado ou outros órgãos como pulmões.

Quando o câncer de próstata se dissemina para outras partes do corpo, a hormonioterapia é provavelmente o tratamento mais eficaz. Normalmente, o primeiro tratamento é com um análogo do LHRH, antagonista do LHRH ou orquiectomia. Que pode ser usado:

• Junto com a hormonioterapia, como abiraterona, apalutamida ou enzalutamida.
• Junto com um quimioterápico (geralmente docetaxel) e um hormonioterápico (abiraterona ou darolutamida).
• Isoladamente.

Outros tratamentos para metástases ósseas, também, podem ser realizados.

Câncer de próstata resistente a castração e hormônio refratário

A hormonioterapia é eficaz para reduzir ou retardar o avanço da doença disseminada, mas quase sempre perde a eficácia ao longo do tempo. Os médicos usam termos diferentes para descrever os tipos de câncer que já não respondem aos hormônios:

• Câncer de próstata resistente à castração. É o tumor que ainda está crescendo, apesar do fato de que a terapia hormonal está mantendo a testosterona no corpo em níveis muito baixos. No entanto, o tumor ainda pode responder a outras formas de terapia hormonal.
• Câncer de próstata hormônio refratário. Quando a doença já não responde a qualquer forma de terapia hormonal.

Homens cujo câncer de próstata ainda está em progressão, apesar da terapia hormonal inicial, atualmente têm muitas opções de tratamento, em relação há alguns anos atrás. 

Se um antiandrógeno não foi usado como parte da terapia hormonal inicial, muitas vezes é adicionado nesse momento. Se um homem já está recebendo um antiandrógeno, mas o tumor ainda está em progressão, interromper o antiandrógeno, enquanto continua com outros tratamentos hormonais, às vezes, pode ser útil.

Outras formas de terapia hormonal também podem ser úteis por um determinado tempo, especialmente se o tumor está provocando poucos ou nenhum sintoma. Esses incluem abiraterona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida, cetoconazol, estrogênios (hormônios femininos ) e corticosteroides.

Outra opção para os homens cuja doença está provocando poucos ou nenhum sintoma é a vacina sipuleucel-T. Isso não diminui os níveis do PSA, mas pode aumentar a sobrevida do paciente.

Para os tumores que não estão mais respondendo ao tratamento hormonal inicial e estão provocando sintomas, várias opções podem estar disponíveis. A quimioterapia com docetaxel é, muitas vezes, a primeira escolha porque aumenta a sobrevida e reduz qualquer tipo de dor. Em pacientes que não respondem a docetaxel, o cabazitaxel ou outros medicamentos podem ser utilizados.

Dependendo dos tratamentos realizados, outras opções podem incluir:

• Hormonioterapia, com abiraterona ou enzalutamida.
• Radiofármaco lutécio Lu 177 vipivotida tetraxetana, se as células cancerígenas tiverem a proteína PSMA.
• Terapia-alvo, com rucaparibe, olaparibe, talazoparibe ou niraparibe mais abiraterona, normalmente junto com hormonioterapia hormonal, se as células cancerígenas tiverem alteração em um DNA no gene de reparo (BRCA1 ou BRCA2).
• Imunoterapia com pembrolizumabe ou dostarlimabe, se as células cancerígenas apresentarem determinadas alterações genéticas (MSI-H, dMMR ou TMB elevado).

Vários tipos de tratamento podem ser úteis se o tumor se disseminar para os ossos, como:

• Medicamentos que afetam as células ósseas, como bisfosfonatos ou denosumabe.
• Radioterapia estereotáxica.
• Radiofármacos.
• Tratamentos ablativos.

Novos medicamentos promissores estão sendo testados para o câncer de próstata resistente à castração e refratário a hormônios. Como esses tumores podem ser difíceis de serem tratados, a participação em ensaios clínicos devem ser consideradas.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 22/11/2023, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.