Urgência e emergência

Qual a diferença entre urgência e emergência?
Situações de urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e que necessitam de cuidados imediatos. Já casos de emergência são aqueles que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Os atendimentos de urgência/emergência precisam de autorização prévia?
Não. A operadora do plano de saúde não pode utilizar nenhum mecanismo que impeça ou dificulte atendimento do beneficiário nessas situações. Vale relembrar que a rede prestadora não poderá exigir do paciente nenhum tipo de garantia de pagamento como cheque-caução ou equivalente.

Após contratar um plano de saúde, quando posso ter cobertura para urgência/emergência?
A partir de 24 horas da vigência de seu contrato. De acordo com regras da ANS, a cobertura para os atendimentos de urgência/emergência prestados a pacientes com carência para internação hospitalar ainda não cumprida ficará limitada às primeiras 12 horas, tempo necessário para, em tese, estabilizar o quadro do paciente. Essa prática, contudo, tem sido condenada pelo Poder Judiciário, o qual já decidiu, em inúmeros casos, que a cobertura para atendimento de urgência/emergência não pode ficar restrito às primeiras 12 horas, mas sim até o momento da alta hospitalar do paciente.

Quando é garantido o reembolso de minhas despesas em caso de urgência/emergência?
O reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no seu contrato e deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário.

Como proceder para ser reembolsado nos contratos que preveem “livre escolha” mais a disponibilidade de rede credenciada?
Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral.

Meu plano de saúde não prevê a possibilidade de eu escolher um médico ou hospital a meu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha). Se eu não conseguir um médico credenciado, posso escolher o médico e solicitar o reembolso?
Caso não consiga agendar um médico credenciado, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde. A operadora deve lhe dar um número de protocolo e garantir o atendimento dentro dos prazos máximos de atendimento. Encerrado o prazo legal sem que a operadora tenha garantido o atendimento nas condições referidas acima, o próprio beneficiário pode escolher o prestador e depois solicitar o reembolso.

Caso haja necessidade de locomoção para outro município, como a operadora do plano irá custear as despesas? Haverá reembolso destas despesas?
A operadora do plano de saúde deve se responsabilizar diretamente pelo custeio das despesas com transporte, ficando a seu critério a utilização de recursos próprios ou de terceiros. No caso da utilização de recursos de terceiros o pagamento deve ser realizado pela operadora diretamente à empresa responsável pelo transporte. Se o beneficiário do plano de saúde for obrigado a pagar pelo transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.